Паракокцидиоидомикоз (южноамериканский бластомикоз) — подострый или хронический микоз, эндемичный для Центральной и Южной Америки. Заболевание характеризуется в первую очередь поражением легких, слизистых оболочек и кожи, но могут развиваться и диссеминированные формы.
а) Этиология. Paracoccidioides brasiliensis и Р. lutzii — термически диморфные грибы. В окружающей среде и при температуре <35 °C микроорганизмы растут в виде плесени. В тканях и лабораторных условиях при температуре 37 °C микроорганизм превращается в дрожжевую форму с образованием нескольких дочерних клеток на узком основании, прикрепленных к материнской клетке.
б) Эпидемиология. Paracoccidioides spp. существуют только в регионах Центральной и Южной Америки с влажным климатом. Более 80% случаев регистрируются в Бразилии. Предполагаемая экологическая ниша — почва.
Заболевание часто развивается у проживающих в сельских районах мужчин среднего и пожилого возраста. Хотя болезнь в классических случаях развивается в старшем возрасте, первичный контакт с инфекцией происходит за много лет до этого. Случаи болезни за пределами Центральной и Южной Америки всегда связаны с предшествующим проживанием в эндемичном регионе.
в) Патофизиология. Паракокцидиоидомикоз развивается после вдыхания конидий Paracoccidioides spp. При попадании в альвеолы конидии превращаются в дрожжевую форму. У большинства пациентов проявления болезни не развиваются в момент первичного инфицирования.
Механизмы защиты организма пациента против Р. brasiliensis обусловлены клеточным иммунитетом. Гистологические признаки включают нейтрофильные и гранулематозные реакции. Паракокцидиоидомикоз у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных прочими иммунодефицитами проявляется в виде распространенной диссеминированной инфекции.
Подобно гистоплазмозу и кокцидиоидомикозу, у пациентов с паракокцидиоидомикозом может выявляться моногенное иммунодефицитное расстройство пути IL-12 или интерферона-гамма. Реактивация латентной инфекции, полученной годами ранее, соответствует предполагаемому патогенезу в большинстве случаев хронических взрослых форм паракокцидиоидомикоза, в том числе когда пациент покидает эндемичный регион.
г) Клинические проявления:
1. Остро-подострый (ювенильный) паракокцидиоидомикоз. Остро-подострая форма паракокцидиоидомикоза развивается у <10% пациентов. Он представляет поражение РЭС с распространенной диссеминацией возбудителя в печень, селезенку, ЛУ и костный мозг. Данная форма паракокцидиоидомикоза развивается у пациентов <30 лет; но подобная быстро прогрессирующая патология может наблюдаться и у пожилых лиц, особенно при иммунодефиците.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечается быстрое прогрессирование с развитием множественных кожных поражений, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, тяжелого поражения легких с гипоксемией.
2. Хронический паракокцидиоидомикоз (у взрослых). Хронический паракокцидиоидомикоз медленно прогрессирует на протяжении многих лет и встречается у >90% пациентов. Отмечается выраженное поражение легких, клинически напоминающее туберкулез и другие хронические грибковые пневмонии.
На рентгенограммах отмечаются очаговые, интерстициальные и кавернозные поражения с тенденцией к локализации в средних и нижних легочных полях. У многих пациентов также развиваются изъязвленные или узловатые поражения слизистой оболочки, в основном в передних отделах ноздрей, ротовой полости и гортани; они характеризуются медленным деструктивным ростом и могут приводить к стенозу ДП.
Также часто встречаются кожные поражения (особенно на лице), они могут иметь папулезный, узловатый, изъязвленный или бляшковидный характер. Поражения кожи и слизистых оболочек следует дифференцировать с соответствующей формой лейшманиоза и плоскоклеточным раком. Поражение надпочечников диагностируется в >90% случаев при вскрытии, но надпочечниковую недостаточность выявляют лишь у половины пациентов.
д) Диагностика. Окончательный диагноз паракокцидиоидомикоза устанавливается при обнаружении роста Р. brasiliensis в посеве. Рост микроорганизма может занимать до 4 нед.
У тяжелобольных пациентов непосредственный анализ биологических жидкостей, мокроты и гнойного материала, обработанных гидроксидом калия или флуоресцентным калькофлюором, гистопатологическое исследование биоптатов помогает установить предварительный диагноз.
Типичное описание Р. brasiliensis — толстостенные дрожжевые клетки с несколькими мелкими почкующимися дочерними дрожжевыми клетками на узком основании, фиксированными по окружности (типичная морфологическая картина, напоминающая «штурвал корабля»).
В эндемичных регионах существует множество реакций иммунодиффузии, ферментных иммуноанализов, РСК, но их чувствительность и специфичность значимо варьируют. Самые полезные — реакции иммунодиффузии. По некоторым данным, высокой чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР.
е) Лечение. Препарат выбора для лечения паракокцидиоидомикоза - итраконазол (200 мг/сут на протяжении 6-12 мес). Кетоконазол в дозе 200-400 мг/сут на протяжении 1 года эффективен и дешевле итраконазола, хотя частота развития побочных эффектов и рецидивов для него выше таковых для итраконазола.
Флуконазол менее эффективен, и его назначать не следует. Вориконазол сопоставим по эффективности с итраконазолом в рамках рандомизированного открытого пилотного исследования.
Есть несколько сообщений об успешном применении позаконазола и изавуконазола. Сульфонамиды много лет применяются для лечения паракокцидиоидомикоза как наиболее дешевый метод лечения. Частота рецидива при их использовании выше, чем при назначении азолов. Амфотерицин В эффективен, но применяется редко, за исключением пациентов с иммунодефицитом и жизнеугрожающей диссеминированной инфекцией.
Большинство ВИЧ-инфицированных пациентов получают терапию амфотерицином В в качестве первичного лечения, затем им назначают пожизненную противорецидивную терапию итраконазолом или комбинацией [триметоприм + сульфаметоксазол].
ж) Прогноз. У пациентов с паракокцидиоидомикозом отмечен отличный ответ на противогрибковую терапию. У пациентов с обширным поражением легких на момент установления диагноза существует высокий риск прогрессирования фиброза, несмотря на противогрибковую терапию.
