Контрольные вопросы по неврологическим расстройствам пищевого поведения у пациента в терапии
1. У женщины 50 лет, страдающей от боли в спине, обнаружены метастазы в позвоночнике из большого новообразования желудка, что вызвало рвоту и снижение аппетита. Она получала XT фторурацилом (5-Фторурацилом) и оксалиплатином в течение 4 мес безрезультатно, а затем рамуцирумабом еще в течение 2 мес. К неврологу обратилась из-за поражений позвоночника, опасаясь сдавления спинного мозга.
При неврологическом обследовании отмечено резкое снижение чувствительности при булавочном уколе и температурной чувствительности во всех конечностях, вплоть до колен и предплечий, с сохранением суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности. Выявлена атаксическая походка и положительный симптом Ромберга. Нарушение чувствительности было вызвано XT. Какой ЛП следует назначить?
A. B1 (тиамин).
B. В2 (рибофлавин).
C. В9 (фолиевая кислота).
D. В12 (кобаламин).
E. Е (токоферол).
Ответ А. Выраженная аксональная невропатия вследствие токсической XT была частично предотвращена добавлением тиамина. Поскольку запасы витамина В12 сохраняются по крайней мере в течение года, его потребление в очень маленьких количествах не могло спровоцировать невропатию (также у пациентки нет признаков поражения заднего столба, и выраженная невропатия также может вызвать положительный симптом Ромберга).
2. Попытка резекции рака желудка пациентки привела к послеоперационным осложнениям в виде стеноза и сильной рвоты. Проводилась внутривенная регидратация, но пациентка не была переведена на полное парентеральное питание. После 10 дней отсутствия перорального питания при внутривенном введении декстрозы и воды у нее началась рвота.
Через 3 дня у пациентки начали проявляться спутанность сознания и потеря ориентации во времени и пространстве. При осмотре выявлены вялость и вращательный нистагм во всех направлениях. После внутривенного приема тиамина спутанность сознания и нистагм разрешились. Диагноз:
A. Обезвоживание.
B. Дефицит меди.
C. Дефицит В1 (тиамина).
D. Менингеальный карциноматоз.
E. Пеллагра.
Ответ С. Дефицит тиамина (В1) может вызвать энцефалопатию Вернике уже через 2-3 нед после отсутствия питания без добавления тиамина. Рвота может быть симптомом болезни Вернике. Симптомы дефицита меди напоминают симптомы дефицита В12, но для его развития требуется не менее года. Пеллагра, или дефицит ниацина (В3), вызывает невропатию и бред, но чаще сопровождается дерматитом.
Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением центральных проводников (не ЧН), что характерно для менингеального карциноматоза.
3. Женщина, 40 лет, проживает в Миссисипи и никогда не выходит днем без солнцезащитного крема, придерживается веганской диеты, каждый вечер выпивая вино за ужином. Она чувствует слабость во всем теле, а также боль в мышцах. Слабость наиболее выраженна в мышцах тазового дна. Пациентка опасается, что у нее рассеянный склероз. МРТ головного и спинного мозга в норме. При биопсии икроножного нерва аномалии не выявлены, как и при ЭМГ. Диагноз:
A. Алкогольная проксимальная миопатия.
B. Дефицит магния.
C. Дефицит витамина D.
D. Дефицит карнитина.
E. Дефицит тиамина.
Ответ Е. Дефицит витамина D вызывает мышечные боли, похожие на фибромиалгию, а также легкую миопатию, преимущественно с вовлечением мышц тазового пояса. Хотя доказано, что дефицит витамина D — вероятный фактор риска развития рассеянного склероза и рецидивов, у пациентки нет симптомов поражения ЦНС. Дефицит тиамина вызывает невропатию в большей степени, чем миопатию.
4. У индианки 35 лет во время пятой беременности наблюдаются слабость и спастичность в ногах, боль в ступнях. У женщины появился страх родить ребенка с деформациями, как это было во время ее последней беременности. Она принимала пренатальные витамины и фолиевую кислоту, так как знает, что в ее вегетарианской диете может не хватать некоторых питательных веществ. У пациентки недостаточность:
A. Фолиевой кислоты.
B. Тиамина.
C. Витамина В12.
D. Железа.
E. Витамина В6.
Ответ С. Витамин В12 присутствует в мясе и некоторых орехах, но длительная вегетарианская диета (>18 мес) может привести к израсходованию всех запасов из печени, особенно в условиях многоплодной беременности. Дефицит В12, как и дефицит фолиевой кислоты, связан с повышенным риском развития дефектов нервной трубки.
Клинически он вызывает комбинированную дегенерацию заднего столба спинного мозга, что приводит к нарушению проприоцепции, и боковых столбов. Это вызывает спастичность. Дефицит также часто сопровождается периферической невропатией, которая может быть болезненной.
Хотя до 25% индийских женщин страдают дефицитом фолиевой кислоты, его можно восполнить с помощью витаминных добавок, которые пациентка принимает. Дефициты других витаминов вызывают анемию, невропатию и изменения психического статуса, но не миелопатию.
5. Мужчина 38 лет выпивал по два ящика пива каждый день, пока у него не развились рвота, сильное головокружение и неспособность стоять. У него было несколько генерализованных эпилептических приступов в отделении скорой и НМП, несмотря на внутривенный прием лоразепама и фенитоина.
Он был в возбужденном состоянии, без каких-либо очаговых неврологических нарушений. Уровень алкоголя в его крови составлял 300 мг/мл, натрия — 132 мЭкв/л, калия — 3,2 мЭкв/л. По данным КТ, выявлена церебральная атрофия. Какой элемент должен быть восполнен, чтобы остановить приступы?
A. Тиамин.
B. Калий.
C. Алкоголь.
D. Витамин В12.
E. Магний.
Ответ Е. Уровень магния <1,2 мг/мл вызывает судороги, которые будут продолжаться до восстановления уровня магния. Гипонатриемия, которая чаще встречается у пьющих пиво алкоголиков из-за сильного повышения уровня АДГ, также может вызывать судороги, но судороги менее вероятны, когда гипонатриемия развивается постепенно.
Замена алкоголя редко требуется для контроля абстинентных симптомов. Приступы у больного алкоголизмом не всегда вызваны алкогольной абстиненцией, однако уровень алкоголя в крови 300 мг/мл не исключает это как причину их развития.
