а) Лечение. Лечение начинается с объяснения пациентам сути их заболевания, правил профилактики, помогая им тем самым избежать обострений и контролировать заболевание. Регулярное выполнение физических упражнений помогает пожилым пациентам компенсировать некоторое возрастное снижение вегетативной функции. Следует продолжать лечение основного заболевания, приводящего к развитию вегетативной дисфункции. Контроль уровня глюкозы у больных СД снижает частоту осложнений, в том числе и со стороны НС.
Медикаментозная терапия не всегда показана при лечении дисфункций ВНС. В некоторых случаях принимаемые пациентом ЛС/БАВ являются причиной симптомов вегетативной дисфункции. Назначения любых ЛП, которые пациент может принимать при лечении других заболеваний, должны быть под контролем, чтобы избежать побочных действий. Уменьшение/прекращение приема опиоидов/СИОЗС может привести к уменьшению гипергидроза. Прекращение приема любых ЛП с антихолинергическим действием может привести к уменьшению ангидроза.
При лечении ортостатической гипотензии первым шагом является уменьшение/при необходимости прекращение приема антигипертензивных, мочегонных ЛС и антагонистов α-рецепторов. Цель лечения состоит в том, чтобы увеличить время, в течение которого пациент может стоять без развития ортостатических симптомов, при этом избежать развития АГ в положении лежа.
При умеренной ортостатической гипотензии часто бывает достаточно консервативных мер, таких как оральная регидратация (2-2,5 л/сут), употребление спортивных напитков и добавление диетической соли для увеличения ежедневного потребления соли до 10-20 г. По возможности следует избегать длительного постельного режима и приема ЛС, которые потенциально могут усугубить ортостатическую гипотензию.
Небольшой подъем изголовья кровати на 10-15 см может улучшить ортостатическую реакцию у некоторых пациентов за счет уменьшения ночного натрийуреза и стимуляции высвобождения ренина. Болюсное лечение водой (0,5 л воды) может повысить систолическое АД на 20 мм рт.ст. в течение 1-2 ч у пациентов с ортостатической гипотензией за счет симпатического рефлекса.
Обучение специальным приемам (скрещивание ног, приседание, наклон вперед и постановка одной ноги на стул) может помочь пациентам увеличить венозный возврат крови к сердцу и улучшить ортостатическую устойчивость за счет активации мышц нижних конечностей. Компрессионные чулки (плохо переносятся в теплом климате) эффективны, если они плотно прилегают. Также полезна методика абдоминальной компрессии. Постпрандиальную гипотензию можно уменьшить путем разделения общего количества пищи на большее количество приемов, чтобы избежать больших углеводных нагрузок.
Для лечения тяжелой нейрогенной ортостатической гипотензии в настоящее время одобрены два ЛП: мидодрин (5-10 мг 3 р/сут), который сужает емкостные сосуды, и дроксидопа (100-600 мг 3 р/сут), который является перорально активным синтетическим предшественником норадреналина. Часто используемыми ЛП, которые в настоящее время не одобрены FDA, являются флудрокортизон (0,1-0,4 мг/сут) для увеличения объема плазмы и сенсибилизации периферических α-адренорецепторов и пиридостигмин (30-60 мг 2-3 р/сут) для антихолинэстеразного эффекта.
Пиридостигмин обладает менее выраженным прессорным эффектом, но безопаснее с точки зрения нейрогенной ортостатической гипотензии, при которой имеется АГ в положении лежа. Эти фармакологические ЛП имеют временный нестойкий эффект, поэтому некоторые пациенты прекращают их принимать из-за отсутствия улучшения/развития побочных реакций. Ингибиторы альдозоредуктазы [например, эпалрестат (50 мг 3 р/сут)] могут вызвать положительный эффект у пациентов с диабетической сердечно-сосудистой автономной невропатией.
Тафамидис - стабилизатор транстиретина, 20 мг ежедневно - был признан безопасным и эффективным в отношении замедления прогрессирования наследственной транстиретиновой амилоидной невропатии, и патисиран (ЛП на основе РНК-интерференции 0,3 мг/кг каждые 3 нед) также является эффективным ЛС для таких пациентов.
Ночная АГ может быть минимизирована при отказе от приема прессорных веществ за несколько часов перед сном и путем поднятия изголовья кровати. В тяжелых случаях может потребоваться клонидин (0,1 мг), гидралазин (25 мг), нифедипин (10 мг), амлодипин (2,5-5 мг) и нитроглицериновый пластырь (0,1 мг/ч). Пароксизмальная АГ у пациентов с барорефлекторной денервацией может уменьшаться при приеме клонидина (внутрь 0,1 мг 3 р/сут либо трансдермально с помощью пластыря).
Российские рекомендации по лечению подразделяются на фармакологические и нефармакологические. Немедикаментозные рекомендации по лечению и профилактике совпадают с приведенными выше. Фармакологическое лечение включает в себя ЛП первой [минералокортикоиды (флудрокортизон), α-адреномиметики (мидодрин)] и второй линий (аналоги вазопрессина, эритропоэтин α, ингибиторы холинэстеразы, кофеин). Также возможно осторожное (в связи с побочными эффектами и недостаточной эффективностью) применение таких ЛП, как йохимбин, ингибиторов ЦОС антагонистов допамина*.
P.S. * Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехта. ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014.
б) Прогноз. Прогноз зависит от характера вегетативного расстройства. Среди пациентов с истинной вегетативной недостаточностью у 1/3 в течение ближайших 5 лет развиваются деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия. Такая выраженность ортостатической гипотензии, которая требует госпитализации, увеличивает последующую вероятность смерти на 15%, даже с учетом других известных факторов риска.
Наиболее серьезными диагнозами являются амилоидная вегетативная невропатия, при которой средняя выживаемость составляет <1 года, и множественная системная атрофия, продолжительность жизни при которой составляет 7-9 лет. Диабетическая вегетативная невропатия обусловливает повышение риска развития бессимптомной ишемии миокарда и общей летальности примерно в 2 раза.
1. Регионарная дисфункция симпатической нервной системы. Регионарная дисфункция СНС может сопровождаться болью, которая иногда следует за повреждениями периферических нервов. Например, активация СНС может происходить как нормальный физиологический ответ на любое болезненное состояние.
Комплексный регионарный болевой синдром характеризуется тяжелой продолжающейся невропатической болью, которая непропорционально велика по интенсивности, продолжительности и распространению ожидаемым последствиям травмы конечности. Около 80% пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом — женщины, и в 70% случаев поражаются верхние конечности.
При этом синдроме вазомоторные/судомоторные изменения кожи сопровождаются аллодинией (болью в ответ на обычно не вызывающие боли раздражители, такие как легкое прикосновение/холод) либо гипералгезией (повышенной чувствительностью к болевым раздражителям).
Вазомоторные изменения проявляются расширением сосудов с потеплением, покраснением и отеком конечности/сужением сосудов с бледностью и похолоданием конечности. Судомоторные проявления варьируют от регионарного гипергидроза до ангидроза. Также могут развиваться регионарные дистрофические изменения, такие как сухость кожи с атрофическими изменениями, редкие/грубые волосы, ломкие ногти и остеопения. Хотя дисфункция СНС может быть сильно выраженна, она, по-видимому, не вызывает боли.
Механизмы возникновения болевых ощущений и дисфункции СНС в этом состоянии не до конца поняты и могут быть результатом взаимовлияния спрутинга в периферических нервных волокнах, экспрессии новых α-адренергических рецепторов на сенсорных нервных волокнах и потовых железах, высвобождения субстанции Р и провоспалительных пептидов в месте повреждения и сенсибилизации ноцицептивных структур на нескольких уровнях в ЦНС.
Мобилизация пораженной конечности имеет первостепенное значение в раннем лечении комплексного регионарного болевого синдрома. Основная цель обезболивающих ЛП/регионарной анестезии в раннем лечении состоит в том, чтобы как можно раньше и в полном объеме начать реабилитационные мероприятия.
Небольшие исследования показали улучшение при использовании бисфосфонатов (например, алендроната внутрь 40 мг/в/в или 7,5 мг внутрь ежедневно), ГКС (например, преднизолона 40 мг ежедневно/метилпреднизолона с 8 мг 4 р/сут с постепенным снижением дозы), диметилсульфоксида (50% мазь, 1-4 р/сут), эпидуральном использовании клонидина (300-700 мкг ежедневно), интратекальном использовании баклофена (25-75 мкг ежедневно) и эпидуральной стимуляции спинного мозга. Внутривенное введение Ig (0,5 г/кг) неэффективно.
Российские рекомендации по лечению комплексного регионарного болевого синдрома включают сочетание реабилитационных мероприятий и комбинированной фармакотерапии. Рекомендовано применение противосудорожных ЛП: габапентина, прегабалина, дулоксетина, карбамазепина; ТЦА; ГКС короткими курсами (преднизолон 100-120 мг/сут); субанестетических доз кетамина, бисфосфонатов; миорелаксантов баклофена и тизанидина (Сирдалуда); симптоматических ЛП для улучшения венозного оттока и капиллярно-тканевого обмена*.
P.S. * Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, B.И. Скворцовой, А.Б. Гехта. ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014.
