Контрольные вопросы по несахарному диабету у пациента в терапии
1. Где синтезируется гормон вазопрессин, регулирующий ВСО?
A. В передней доле гипофиза.
B. В задней доле гипофиза.
C. В супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса.
D. В передней части гипоталамуса рядом с осморецеп-торными клетками.
E. В клетках собирательных трубочек почек.
Ответ С. Гормоны задней доли гипофиза, вазопрессин и окситоцин, синтезируются в специализированных нейронах гипоталамуса, в нейронах нейрогипофиза. Эти нейроны благодаря их крупному размеру называются магноцеллюлярными. В гипоталамусе магноцеллюлярные нейроны располагаются в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах (см. рис. ниже).
Синтезированный прогормон вазопрессина транспортируется путем аксонального транспорта из магноцеллюлярных нейронов в заднюю долю гипофиза, откуда возопрессин высвобождается в ответ на специфическую стимуляцию.
Сагиттальная проекция головы с демонстрацией расположения нейрогипофиза. Крупноклеточные нейроны сгруппированы в двух паравентрикулярных ядрах (ПВЯ) и двух супраоптических ядрах (СОЯ). На иллюстрации представлено только по одному ядру из каждой пары. Супраоптические ядра находятся латерально от зрительного перекреста, в то время как паравентрикулярные ядра располагаются центрально, вдоль стенки третьего желудочка. Аксоны четырех ядер объединяются, образуя супраоптико-гипофизарный тракт по пути через ножку гипофиза к терминалям хранения в задней доле гипофиза. Центр осмотической регуляции (Осм) находится в гипоталамусе кпереди от третьего желудочка; центр жажды (Жажда) распределен по разным зонам головного мозга. Пер. Гип. — передняя доля гипофиза
2. При каком уровне осмоляльности плазмы происходит стимуляция секреции вазопрессина?
A. При осмоляльности плазмы выше порога жажды в 295 мОсм/кг воды.
B. При повышении осмоляльности плазмы на 4-5%.
C. При повышении осмоляльности плазмы на 2-3%.
D. При повышении осмоляльности плазмы на 1-2%.
E. При снижении осмоляльности плазмы на 1-2%.
Ответ D. При повышении осмоляльности плазмы на 1-2% происходит стимуляция высвобождения вазопрессина. Базальный уровень вазопрессина в плазме составляет 0,5-2 пг/мл, что является достаточным для поддержания осмоляльности мочи выше осмоляльности плазмы и объема мочи 2-3 л/сут. Когда уровень вазопрессина становится <0,5 пг/мл, максимальная осмоляльность мочи снижается до <100 мОсм/кг воды, и свободный водный диурез (или «акваурез») достигает уровня 800-1000 мл/ч (18-24 л/сут).
Увеличение осмоляльности плазмы вызывает линейное возрастание уровня вазопрессина плазмы и сопутствующее линейное увеличение осмоляльности мочи. При уровне осмоляльности плазмы -295 мОсм/кг воды осмоляльность мочи составляет максимум 1000-1200 мОсм/кг воды. Таким образом, значительные физиологические изменения осмоляльности мочи зависят от незначительных изменений уровня вазопрессина в плазме в пределах 0-5 пг/мл (см. рис. ниже).
Идеализированная схема нормальных физиологических взаимоотношений между осмоляльностью плазмы, уровнем вазопрессина плазмы, осмоляльностью мочи и объемом мочи. Полный физиологический диапазон осмоляльности мочи соответствует уровням вазопрессина плазмы 0-5 пг/мл. Повышение осмоляльности плазмы >290-295 мОсм/кг воды обусловливает увеличение уровня вазопрессина плазмы, но не концентрации мочи в дальнейшем, поскольку она ограничена максимальной осмоляльностью во внутренней части мозгового слоя почки. Отношение объема (в пересчете на постоянную осмолярную нагрузку) находится в обратной экспоненциальной зависимости от остальных показателей. Из-за этого отношения объем мочи значимо не изменяется до тех пор, пока секреция вазопрессина не станет фактически нулевой, после чего объем мочи резко возрастает
3. Пациенты с несахарным диабетом и неспособностью к концентрации мочи обычно имеют следующие симптомы:
A. Полиурия, полидипсия и гиперосмолярность.
B. Полиурия, полидипсия и дегидратация.
C. Полиурия, полидипсия и гипернатриемия.
D. Полиурия, полидипсия и повышение уровня АМК и креатинина.
E. Полиурия, полидипсия и нормальные: уровень натрия в плазме, осмоляльность, АМК и креатинин.
Ответ Е. У большинства пациентов с несахарным диабетом отсутствует гипернатриемия, так как полидипсия является нормальным ответом на жажду и данного явления обычно достаточно для поддержания ВСО. Вместо этого у данной группы пациентов отмечаются полиурия, полидипсия, нормальный уровень натрия и осмоляльность.
Поскольку перорального приема жидкости у данных пациентов достаточно для осуществления гомеостаза ВСО, они не дегидратируются и не имеют повышенных уровней АМК и креатинина. У данных пациентов требуется дальнейшее тестирование для повышения осмоляльности плазмы с последующим определением уровня вазопрессина плазмы или ответа со стороны МВП на назначение аналогов вазопрессина.
4. После проведения теста водной депривации у пациента отмечено увеличение осмоляльности мочи с 350 до 375 мОсм/кг воды после назначения десмопрессина (увеличение на 7%). Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Первичная полидипсия.
B. Нефрогенный несахарный диабет.
C. Парциальный гипоталамический несахарный диабет.
D. Гестационный несахарный диабет.
E. Дисфункция осморецепторов.
Ответ А. Взрослые лица с нормальной секрецией вазопрессина могут концентрировать мочу до >800 мОсм/кг воды, и у них отмечается возрастание осмоляльности мочи на <10% в ответ на назначение десмопрессина.
Пациенты с полным центральным несахарным диабетом имеют минимальную концентрацию мочи и признаки дегидратации; у них также отмечается значительное возрастание осмоляльности мочи (обычно >50%) в ответ на назначение десмопрессина. У пациентов с нефрогенным несахарным диабетом обычно не отмечается возрастание концентрации мочи в ответ на назначение десмопрессина, хотя в некоторых случаях приобретенного нефрогенного несахарного диабета отмечается некоторое возрастание концентрации мочи (обычно <10%).
У пациентов с парциальным центральным несахарным диабетом и у пациентов с первичной полидипсией происходит некоторое возрастание концентрации мочи в ответ на дегидратацию, но не до уровня ЗЛ. Хронически сниженный уровень вазопрессина приводит к уменьшению синтеза водных каналов аквапорина-2, и большой объем мочи, вне зависимости от причины, вымывает медуллярный осмотический градиент, который определяет максимальную концентрацию мочи.
При назначении десмопрессина у пациентов с парциальным центральным несахарным диабетом отмечается дальнейшее увеличение (обычно >10%, но <50%) осмоляльности мочи, в то время как у большинства пациентов с первичной полидипсией такого увеличения не происходит (то есть <10%). Пациенты с гестационным несахарным диабетом хорошо отвечают на десмопрессин, так как десмопрессин устойчив к разрушению плацентарной цистеинаминопептидазой.
При дисфункции осморецепторов также отмечается хороший ответ на десмопрессин, так как это вариант центрального несахарного диабета с неадекватной осмотической стимуляцией секреции вазопрессина.
5. Каков метод выбора для лечения пациентов с центральным несахарным диабетом?
A. Вазопрессин.
B. Десмопрессин.
C. Тиазидные диуретики.
D. Гидратация.
E. Инсулин.
Ответ В. Лучшим ЛП для лечения гипоталамического несахарного диабета является аналог вазопрессина десмопрессин. Десмопрессин отличается от вазопрессина аминокислотной группой N-концевого цистеина; это приводит к пролонгированию его действия, а также заменой D-аргинина на аргинин (L-аргинин) в позиции 8, что снижает его вазопрессорные эффекты. В терапевтических дозах данный ЛП воздействует на V2- или анти-диуретические рецепторы с минимальной активность по отношению к V1a- или прессорным рецепторам.
Поскольку полиурия является первичной манифестацией несахарного диабета, восполнение ОЦК в адекватных количествах позволяет предотвратить метаболические осложнения данной патологии. Несмотря на это, пероральное или в/в-назначение жидкости, которая необходима для восполнения потерь ОЦК с мочой при несахарном диабете, является сложным и неэффективным.
Тиазидные диуретики и амилорид эффективны для уменьшения полиурии при нефрогенном несахарном диабете путем снижения количества натрия и объемной концентрации, таким образом уменьшая объем мочи благодаря увеличению реабсорбции гломерулярного фильтрата в проксимальных канальцах; но данные ЛП не оказывают такого же значимого эффекта, как десмопрессин при гипоталамическом несахарном диабете. Инсулин используется для лечения СД, но не для терапии несахарного диабета.
