а) Физикальное обследование. Исследование ЩЖ начинают с осмотра передненижней области шеи. Определяют наличие равномерного или асимметричного ↑ ЩЖ, отклонения трахеи от срединной линии, а также лимфаденопатии и набухания шейных вен. Пальпировать железу можно стоя лицом к пациенту или находясь за спиной пациента. При пальпации спереди большим пальцем нащупывают перешеек железы книзу от перстневидного хряща. Затем пальпируют правую долю.
Для этого большой палец правой руки ставят на левую боковую стенку трахеи, отодвигая таким образом правую долю ЩЖ. Затем помещают кончики пальцев левой руки медиальнее правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перешейка ЩЖ. Подушечками пальцев правой руки ощупывают железу, определяя размер, плотность, контуры, характеристики поверхности и возможную болезненность, а также, по возможности, пальпируемые узлы в этой доле. Пациент при этом совершает глотательные движения.
При исследовании левой доли ЩЖ расположение рук противоположное. В норме ЩЖ едва прощупывается, имеет гладкую поверхность и мягкоэластическую консистенцию. Увеличенную ЩЖ называют зобом. Зоб может быть диффузным или узловым, а ↑ ЩЖ — симметричным или асимметричным. Кроме того, при физикальном обследовании можно обнаружить девиацию трахеи, вызванную большим ↑ ЩЖ, наличие шейной лимфаденопатии и пальпируемой пирамидной доли. При болезни Грейвса во время пальпации ЩЖ часто отмечается сосудистое дрожание, связанное с усиленным кровоснабжением. При аускультации ЩЖ это явление определяется в виде сосудистого шума.
б) Лабораторные показатели:
1. Уровни тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы. Уровень ТТГ в сыворотке крови — чувствительный индикатор первичной дисфункции ЩЖ. Его всегда определяют при подозрении на дисфункцию ЩЖ. Однако ценность рутинного скрининга ТТГ у бессимптомных взрослых и небеременных женщин не доказана. Действительно, выраженная чувствительность отрицательной обратной связи между уровнями гормонов ЩЖ и секрецией ТТГ приводит к тому, что уровень ТТГ сыворотки крови отклоняется от нормы даже при нормальных уровнях тиреоидных гормонов.
Субклинический гипотиреоз возникает при нормальном уровне Т4 сыворотки и повышенном уровне ТТГ сыворотки (как правило, от 5 до 10 мЕд/л), а субклинический тиреотоксикоз — при нормальном уровне свободного Т4 сыворотки и пониженном уровне ТТГ. В такой ситуации уровень свободного Т4 сыворотки остается нормальным, но при этом он ниже или выше индивидуальной «установочной точки» пациента.
Определение уровня ТТГ позволяет достоверно оценить функцию ЩЖ, за исключением тех случаев, когда пониженный уровень ТТГ обусловлен патологией гипоталамуса или гипофиза, временными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси или проблемами с лабораторным оборудованием, влияющими на результаты исследования ТТГ методом ИФА. Физиологическое старение также сопровождается ↑ уровня ТТГ без изменения уровня свободного Т4.
Это позволяет предположить, что у многих людей пожилого возраста ↑ уровня ТТГ обусловлено скорее возрастными изменениями «установочной точки» ТТГ или ↓ биологической активности ТТГ, а не заболеванием ЩЖ.
Одновременное определение уровня свободного Т4 сыворотки позволяет подтвердить клиническую значимость отклонения уровня ТТГ, определить выраженность дисфункции ЩЖ и (у пациентов с тиреотоксикозом — наряду с определением уровня Т3) предположить этиологию. Исследование уровней общего Т4 и Т3 позволяет получить достоверные результаты, но не позволяет отделить большую фракцию гормонов, связанных с белками плазмы (>99,5%), от намного меньшей свободной фракции гормонов (<0,5%).
При врожденной и приобретенной патологии тироксинсвязывающего глобулина (и, реже, транстиретина и альбумина), приводящей к изменению уровней общих, а не свободных Т4 и Т3, можно ошибочно диагностировать дисфункцию ЩЖ даже при нормальном уровне ТТГ (табл. 1 и 2). В настоящее время иммунологические методы исследования свободного Т4 широко доступны и дают достоверные результаты при состояниях, сопровождающихся изменением уровня белков плазмы, таких как ↑ тироксинсвязывающего глобулина, индуцированное эстрогеном.
Наиболее точные результаты получают при определении уровня свободного Т4 после равновесного диализа сыворотки. Но этот метод исследования технически сложен и менее доступен. Из-за небольшой концентрации циркулирующего свободного Т3 исследование свободного Т3 дает не такие достоверные результаты, как исследование свободного Т4. По этой причине некоторые эксперты рекомендуют определять уровень общего Т3, не забывая о возможности ошибочной интерпретации результатов при беременности и при повышенных уровнях тироксинсвязывающего глобулина. Определять уровень Т3 сыворотки целесообразно у пациентов с различными формами тиреотоксикоза, при которых уровни Т3, как правило, повышены.
Поскольку при болезни Грейвса и при токсическом многоузловом зобе преимущественно секретируется Т3, при этих заболеваниях уровни Т3 сыворотки выходят за верхнюю границу диапазона нормальных значений Т3 и нередко ↑ в большей степени, чем уровни общего Т4 сыворотки или уровни свободного Т4. При различных формах тиреоидита, напротив, уровни общего Т4 и свободного Т4 ↑ в большей степени, чем уровни Т3. Тиреотоксикоз при этой патологии связан с нарушением целостности депо тиреоидных гормонов и поступлением их в кровоток, так как в ЩЖ гормоны запасаются в основном в форме Т4, а не Т3.
2. Другие методы лабораторных исследований. Определение титра аутоАТл к тканям ЩЖ помогает оценить наличие дисфункции ЩЖ. Определение титра АТл к тиреопероксидазе и тиреоглобулину позволяет подтвердить диагноз аутоиммунного тиреоидита. Диагноз болезни Грейвса можно подтвердить, определив уровни Ig, связывающего и стимулирующего рецептор ТТГ (АТл к рецептору ТТГ). Определение СОЭ может помочь в диагностике подострого тиреоидита. Уровни тиреоглобулина и кальцитонина сыворотки используют при наблюдении пациентов, получавших лечение по поводу дифференцированного и медуллярного рака ЩЖ соответственно.
в) Визуализационные методы:
1. Анатомическая визуализация. УЗИ позволяет оценить размер, текстуру, кровоснабжение, симметрию и структурные изменения ЩЖ, в том числе простые кисты, солидные узлы и кистозные узлы. Диффузная гетерогенность эхоструктуры указывает на аутоиммунный тиреоидит. Определенные характеристики узлов, в том числе их количество, эхогенность, четкость капсулы, интенсивность кровоснабжения и характер кальцификации, влияют на вероятность их малигнизации, но редко позволяют с полной уверенностью подтвердить или исключить диагноз рака ЩЖ. Визуализация расположенных рядом структур позволяет обнаружить увеличенные шейные ЛУ, не выявленные при физикальном обследовании.
Методы КТ и МРТ позволяют обнаружить сдавление или девиацию трахеи и определить, не распространяется ли ЩЖ в загрудинное пространство в средостении. Увеличение регионарных ЛУ можно также определить при КТ шеи. ПЭТ помогает определить локализацию метастазов рака ЩЖ.
2. Радионуклидное сканирование. Метод радионуклидного сканирования с использованием радиоактивного йода-123 (123I) позволяет определить характеристики захвата йода внутри ЩЖ. Этот метод позволяет определить, является ли узел гипофункционирующим («холодным»), гиперфункционирующим («горячим») или не отличается от окружающих тканей ЩЖ по уровню функционирования. Кроме того, метод радионуклидного сканирования позволяет обнаружить эктопическую ткань ЩЖ в основании языка (язычная ЩЖ), в тератоме яичника (струма яичника) или отдаленные метастазы рака ЩЖ. Впрочем, при исследовании ЩЖ метод радионуклидного сканирования в значительной степени заменяют методы УЗИ и ТИАБ.
Количество введенного радиоактивного йода или технеция, которое ЩЖ захватывает и удерживает в течение определенного периода, указывает на ее активность. В норме показатели захвата пертехнетата технеция — 0,5-3%/20 мин, а радиоактивного йода — 8-28%/сут. При болезни Грейвса, токсических узлах и многоузловом токсическом зобе показатели захвата радионуклидов ↑, а при тиреоидите они низкие. Показатели захвата радиоактивного йода редко имеют значение для диагностики, но они все еще помогают рассчитать дозу 131I для лечения гипертиреоза и рака ЩЖ.
Видео №1: техника пальпации щитовидной железы
Видео №2: гормоны щитовидной железы в норме и при болезни
