а) Патофизиология. Функция и рост ЩЖ контролируются ТТГ. Подобно ЛГ и ФСГ, ТТГ состоит из общей α-субъединицы и β-субъединицы, уникальной для тиреотрофов. Регуляция секреции ТТГ осуществляется тиреотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса и самими гормонами ЩЖ.
Обратная связь от гормонов ЩЖ зависит от внутриядерных рецепторов тиреоидных гормонов, которые связывают Т3.
ТТГ секретируется в пульсирующем суточном ритме; но, в отличие от других гормонов гипофиза, случайные утренние уровни ТТГ сыворотки достаточно стабильны, поэтому измерение ТТГ клинически полезно для определения степени продукции гормонов ЩЖ.
Хотя диапазон ТТГ в нормальной популяции обычно 0,4-4,0 мЕд/л, каждый человек обладает индивидуальным «тиреоидным термостатом», установленным на определенном уровне. Данная вариабельность говорит о том, что при норме ТТГ 2,0 мЕд/л у конкретного человека он может ощущать симптомы гипертиреоза при уровне ТТГ 0,5 мЕд/л; напротив, при нормальном уровне ТТГ 0,5 мЕд/л человек может ощущать симптомы относительного гипотиреоза при уровне ТТГ 2,0 мЕд/л, хотя оба значения находятся в нормальном диапазоне для популяции.
В целом скрининг на заболевания ЩЖ лучше всего проводить при помощи измерения ТТГ, при этом, если его уровень находится вне нормального диапазона, вероятность нарушения функции ЩЖ высока. Если продукция гормонов ЩЖ мала из-за дефекта гормоногенеза, уровни тиреоидных гормонов будут низкими, а ТТГ — высокими, и наоборот. Но если уровни гормонов ЩЖ малы, а уровень ТТГ в норме или низкий, это характерно для вторичного или центрального гипотиреоза. С другой стороны, если уровни тиреоидных гормонов высоки, а концентрация ТТГ не подавлена, вероятен вторичный гипотиреоз (в рамках ДД необходимо исключить ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза — см. далее).
б) Центральный гипотиреоз. Невозможность продукции ТТГ гипофизом в ответ на низкие уровни тиреоидных гормонов соответствует центральному или вторичному гипотиреозу. Изолированный дефект ТТГ встречается достаточно редко, его обычно связывают с генетическим фактором, требуемым для дифференцировки тиреотрофов.
Объемные образования гипофиза, которые обусловливают компрессию тиреотрофов, приводят к ↓ продукции ТТГ в достаточном количестве в ответ на низкие уровни гормонов ЩЖ. Еще одна причина изменений функциональных проб ЩЖ, соответствующих центральному гипотиреозу, — синдром эутиреоидной патологии, то есть заболевание, не связанное с патологией ЩЖ.
У пациентов с сопутствующим тяжелым заболеванием цитокины ингибируют высвобождение гормонов гипоталамуса и гипофиза. Это наиболее выражено у пациентов с низкими уровнями Т4, Т3 и ТТГ. Кроме того, синдром эутиреоидной патологии характеризуется ↑ уровня реверсивного Т3 сыворотки, который образуется путем 5’-дейодирования Т4 и не является биологически активным.
Превращение тиреоидных гормонов в неактивный реверсивный Т3 происходит в тканях и, как полагают, связано с попытками сохранить обмен веществ при тяжелой патологии. Подобные результаты анализов наблюдаются при голодании вследствие активации дейодиназы. Иные причины ↓ уровней ЩЖ и неадекватно нормальных уровней ТТГ указаны в табл. 10.
Лечение вторичного гипотиреоза хорошо известно. Заместительная терапия Т4 (например, левотироксином натрия) в физиологических дозах применяется для поддержания сывороточных уровней Т4 на верхней границе нормы (либо даже на слегка повышенном). ТТГ не является полезным маркером в отличие от других форм гипотиреоза, поскольку тиреотрофы не реагируют на концентрацию гормонов ЩЖ. Поскольку изолированный дефицит ТТГ встречается редко, врач должен быть уверен в отсутствии необходимости иной гормональной заместительной терапии.
в) Опухоли, секретирующие тиреотропный гормон. В редких случаях аденомы гипофиза (так называемые тиреотропиномы или ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза) могут продуцировать ТТГ. Эти опухоли обусловливают <1% всех случаев гипертиреоза. Помимо классических симптомов гипертиреоза, к клиническим признакам тиреотропиномы относятся диффузный зоб, дефекты полей зрения, головная боль, нарушения менструального цикла у женщин. Эпизодически симптомы гипертиреоза у пациентов отсутствуют наиболее часто из-за привыкания к слегка повышенным концентрациям гормонов.
Диагноз тиреотропиномы можно заподозрить, если у пациентов отмечаются высокие сывороточные уровни общих и свободных тироксина и трийодтиронина. В некоторых случаях наблюдаются повышенные сывороточные уровни α-субъединицы молекулы ТТГ и неподавленного ТТГ. Иные причины повышения Т4 и Т3 в присутствии неподавленных концентраций ТТГ представлены в табл. 10. Диагноз редко устанавливают легко. Комбинация анализов (например, повторное определение уровней гормонов ЩЖ в другой лаборатории, а-субъединицы, других тиреоидных гормонов) может подтвердить диагноз, но единого диагностического теста не существует.
В отсутствие какого-либо анамнеза или анализов, свидетельствующих в пользу аденомы гипофиза, а также с учетом трудностей ДД пациентов с ТТГ-секретирующими опухолям и резистентностью к гормонам ЩЖ нужно провести (по возможности) анализ на мутации в β-гене рецептора гормона ЩЖ у пациентов с повышенными уровнями свободных Т4 и Т3, неподавленного ТТГ и нормальным уровнем α-субъединицы сыворотки.
- Лечение. Цель лечения - ↓ размера опухоли. Методы лечения и исходы сходны с таковыми для гонадотропин-продуцирующих аденом (см. выше).
β-Адреноблокатор (например, пропранолол 80-160 мг/сут или атенолол 25-50 мг/сут) можно назначить для устранения некоторых объективных и субъективных симптомов гипертиреоза. Длительная тиреостатическая терапия, либо абляция ЩЖ радиоактивным йодом, либо хирургическое вмешательство не показаны, поскольку стабильное ↓ секреции гормонов ЩЖ ожидаемо усилит секрецию ТТГ, стимулируя рост опухоли. Но если эутиреоза невозможно достигнуть при помощи аналогов соматостатина или агонистов дофамина, краткосрочное назначение тионамидов необходимо для восстановления эутиреоза перед нейрохирургическим вмешательством.
Видео гормоны щитовидной железы в норме и при болезни
