1. Определение
2. Патофизиология
3. Клинические проявления
4. Диагностика
5. Список литературы и применяемых сокращений

а) Определение. Несахарный диабет представляет собой заболевание, сопровождающееся экскрецией больших объемов гипотонической «несахарной» (безвкусной) мочи, которое обычно проявляется полиурией (увеличением мочеотделения) и полидипсией (усилением жажды). Большой объем мочи, обычно >50-60 мл/кг в сутки, следует отличать от учащенного мочеиспускания малыми порциями и от больших объемов изотонической или гипертонической мочи — все эти состояния имеют различное клиническое значение.

б) Патофизиология. В ходе ДД несахарного диабета следует учитывать пять патогенетических механизмов.

1. Центральный несахарный диабет обусловлен неспособностью гипоталамуса или задней доли гипофиза секретировать (и обычно синтезировать) вазопрессин в ответ на увеличение осмоляльности. Концентрирования разведенного клубочкового фильтрата в собирательных трубочках почек не происходит, вследствие чего выделяется большой объем гипотонической (то есть разведенной) мочи. Это обусловливает вторичное увеличение осмоляльности сыворотки, стимуляцию жажды и вторичную полидипсию. Уровни вазопрессина в плазме определить не удается, либо они неадекватно низкие и не соответствуют осмоляльности плазмы.

2. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен неспособностью нормальных во всех остальных отношениях почек реагировать на вазопрессин. Как и при гипоталамическом (центральном) несахарном диабете, разведенный клубочковый фильтрат, попадающий в собирательные трубочки, выводится в виде большого объема гипотонической мочи. Возникающее увеличение осмоляльности плазмы стимулирует жажду и обусловливает полидипсию. Однако в отличие от центрального несахарного диабета уровни вазопрессина в плазме высоки либо соответствуют ее осмоляльности.

3. Гестационный несахарный диабет является редким заболеванием, обусловленным повышенными уровнями или активностью плацентарной цистеинаминопептидазы (окситоциназы или вазопрессиназы) в течение беременности. Быстрое разрушение вазопрессина обусловливает развитие несахарного диабета с полиурией, вторичной стимуляцией жажды и полидипсией. Из-за циркулирующей вазопрессиназы уровни вазопрессина плазмы обычно не могут быть определены.

4. Первичная полидипсия представляет собой расстройство, сопровождающееся избыточным потреблением жидкости, а не секрецией или активностью вазопрессина. Избыточное потребление воды обусловливает небольшое снижение осмоляльности плазмы, что ведет к прекращению секреции вазопрессина. В отсутствие воздействия вазопрессина на почки моча не концентрируется, при этом выделяется большой объем гипотонической мочи. Уровень вазопрессина в плазме не поддается измерению либо низок, но при этом соответствует низкой осмоляльности плазмы.

5. Дисфункция осморецепторов представляет собой вариант центрального несахарного диабета, при котором нейрогипофиз интактен, однако осморецепторные клетки в передних отделах гипоталамуса повреждены (см. рис. 1). Поскольку осморецепторные клетки необходимы для осмотически стимулируемой секреции вазопрессина, у пациентов развивается полиурия. Однако, поскольку осморецепторные клетки также контролируют жажду, у этих пациентов полидипсия отсутствует. В результате у них обнаруживаются повышенные уровни натрия сыворотки и осмоляльности плазмы.

По данной причине это нарушение также называют эссенциальной гипернатриемией и адипсическим несахарным диабетом, что говорит о фактическом отсутствии жажды у большинства пациентов. Хотя патогенетические механизмы у каждого из этих пяти типов различаются, у пациентов из первых четырех категорий обычно отмечаются полиурия и полидипсия, а уровень натрия сыворотки обычно находится в норме, поскольку интактный механизм жажды достаточно чувствителен для поддержания гомеостаза воды (первые три случая), а в четвертом случае нормальная почка обладает достаточными возможностями для экскреции избыточной водной нагрузки. Исключением является пятая категория (дисфункция осморецепторов), при которой нарушается механизм жажды, что ведет к гипернатриемии.

в) Клинические проявления:

1. Центральный несахарный диабет. Внезапное появление гипотонической полиурии после транскраниального вмешательства в области гипоталамуса либо после ЧМТ, сопровождающейся переломом основания черепа и повреждением гипоталамуса, в достаточной степени свидетельствует о центральном несахарном диабете. В этих ситуациях, если пациент находится без сознания и не может пожаловаться на жажду, главным дополнительным симптомом является гипернатриемия. Однако даже у пациентов с более плавным прогрессированием конкретного заболевания, а также у пациентов с идиопатическим центральным несахарным диабетом полиурия зачастую начинается относительно внезапно и сохраняется на протяжении нескольких дней и даже недель.

Большинство пациентов не распознают полиурию, пока объем мочи не начинает быть >3-4 л/сут. Согласно рис. 2, объем мочи не будет >4 л/сут, пока способность к концентрации мочи не будет сильно ограничена, а вазопрессин фактически не будет определяться в плазме. Всего 10-15% нормального количества вазопрессинергических нейронов в гипоталамусе достаточно для поддержания адекватного объема мочи, однако при дальнейшей их потере развивается быстрое увеличение объема мочи с появлением симптоматической полиурии. Объем мочи редко превышает количество разведенной жидкости, попавшей в собирательные трубочки (~18-24 л у человека); во многих случаях объем мочи значительно уменьшается, поскольку пациенты добровольно ограничивают потребление жидкости, что обусловливает незначительное ограничение объема и повышение реабсорбции жидкости в проксимальных канальцах.

Пациенты чаще отдают предпочтение охлажденным жидкостям, которые эффективнее утоляют жажду. Жажда и увеличение объема мочи сохраняются ночью, нарушая сон. Пациенты с частичным центральным несахарным диабетом сохраняют некоторую способность к секреции вазопрессина, однако данная секреция значительно ослабляется при нормальных уровнях осмоляльности плазмы. Таким образом, у этих пациентов объем мочи и симптомы зачастую сопоставимы с таковыми у пациентов с полным центральным несахарным диабетом. Поскольку у большинства пациентов с центральным несахарным диабетом отмечается достаточный уровень жажды, позволяющий поддерживать объем выделяемой мочи, на момент первичной диагностики нарушений лабораторных показателей фактически не отмечается. Уровень натрия в сыворотке крови может находиться в повышенном либо нормальном диапазоне, при этом уровень мочевины крови может снижаться вследствие увеличения объема мочи.

Уровень мочевой кислоты относительно повышается из-за умеренного сокращения внутрисосудистого объема и отсутствия воздействия вазопрессина на рецепторы V1a почки, которые стимулируют выведение мочевой кислоты. Уровни мочевой кислоты >297,5 мкмоль/л помогут дифференцировать несахарный диабет от первичной полидипсии.

Центральный несахарный диабет может наследоваться в виде АуД-патологии, которая обычно характеризуется отсутствием симптомов во младенчестве с появлением их позже в детстве. Большинство генетических дефектов развиваются либо в сигнальном пептиде препрогормона, либо в нейрофизиновой части прогормона. Мутации с изменением собственно последовательности вазопрессина встречаются редко. В большинстве случаев считается, что происходит нарушение отщепления нейрофизина от сигнального пептида либо патологический фолдинг нейрофизина, что замедляет передачу мутантного прогормона через эндоплазматический ретикулум, что ведет к нарушению функции и даже гибели нейронов.

Поскольку данный процесс носит накопительный характер, это объясняет более позднее начало центрального несахарного диабета при развитии мутаций этих типов.

Микседема и надпочечниковая недостаточность нарушают способность экскреции свободной воды в рамках почечных механизмов. Одновременное возникновение любого из этих заболеваний с центральным несахарным диабетом (что может произойти при развитии любой опухоли гипоталамуса или гипофиза) может снижать достаточно большой объем мочи, тем самым маскируя симптомы несахарного диабета. Заместительная терапия, назначенная по поводу дефицита гормонов передней доли гипофиза (особенно ГКС), может обусловить внезапное выделение больших объемов разведенной мочи.

Подобным образом дебют гипотиреоза или надпочечниковой недостаточности в течение несахарного диабета может снижать потребность в заместительной терапии вазопрессином, в некоторых случаях даже обусловливая гипонатриемию. Центральный несахарный диабет часто развивается у пациентов с тяжелой ишемией ГМ, что зачастую свидетельствует о смерти ГМ. Лечение несахарного диабета наравне с любым сопутствующим дефицитом гормонов передней доли гипофиза может применяться для сохранения донорских органов в подобных ситуациях.

2. Дисфункция осморецепторов. Вариантом центрального несахарного диабета является синдром дисфункции осморецепторов. Физиологические особенности свидетельствуют о том, что, если подобные пациенты находятся в состоянии эуволемии, увеличение осмоляльности плазмы не обусловливает ни секрецию вазопрессина, ни ощущение жажды. Однако вазопрессин по-прежнему синтезируется гипоталамусом и накапливается в задней доле гипофиза, поскольку стимуляция барорецепторов гиповолемией или гипотензией обусловливает быструю секрецию вазопрессина; почка при этом реагирует, поскольку высвобождение вазопрессина вследствие стимуляции рецепторов объема приводит к концентрированию мочи. Поскольку пациенты не жалуются на жажду, у них наступает хроническое обезвоживание, зачастую сопровождающееся повышением уровня натрия в сыворотке (гиповолемическая гипернатриемия).

Однако в итоге секрецию вазопрессина стимулирует не увеличение осмоляльности, а уменьшение объема, индуцированное обезвоживанием. Объем выделяемой мочи зависит от степени секреции вазопрессина, индуцированной обезвоживанием. При назначении достаточной регидратационной терапии, позволяющей вернуть объем внеклеточной жидкости к нормальным значениям, эти пациенты неспособны регулировать осмоляльность вазопрессином, и у них вновь развивается полиурия, которая является симптомом центрального несахарного диабета. Поражения, обусловливающие дисфункцию осморецепторов, схожи с таковыми, вызывающими центральный несахарный диабет, но в отличие от центрального несахарного диабета эти поражения обычно развиваются в передних отделах гипоталамуса, что соответствует передней гипоталамической локализации первичных осморецепторных клеток (см. рис. 1). Уникальной патологией, вызывающей дисфункцию осморецепторов, является аневризма передней соединительной мозговой артерии, а особенно состояние после ее резекции.

3. Нефрогенный несахарный диабет. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен мутациями рецептора вазопрессина V2 или вазопрессин-индуцированного водного канала аквапорина-2 либо нарушением системы трансдукции сигналов, связывающей активацию рецептора V2 и внедрение аквапорина-2 в мембрану. Семейный нефрогенный несахарный диабет является редким заболеванием, большинство случаев которого (>90%) обусловлены мутациями рецептора V211. Описано >100 разных мутаций рецептора V2, которые можно разделить на несколько разных общих категорий с учетом разницы в транспорте мутантного рецептора на клеточную поверхность и связывании вазопрессина либо стимуляции аденилатциклазы.

Поскольку ген рецептора V2 расположен на Х-хромосоме, данное заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Зачастую симптомы отмечаются только у больных мальчиков (рвота, запор, отсутствие прибавки в МТ, лихорадка и полиурия в течение первой недели жизни).

Обычно отмечается гипернатриемия с выделением гипотонической мочи. У пациентов с мутациями водного канала аквапорина-2 (<10%) отмечается подобный фенотип, но, поскольку ген аквапорина-2 расположен на хромосоме 12, мутации способствуют развитию АуР-патологии; вследствие этого нередки случаи кровосмешения, а также заболеваний у обоих полов в анамнезе, при этом патологию следует подозревать, если пробандом является женщина.

Нефрогенный несахарный диабет также может развиться в ходе лечения некоторыми ЛП, например демеклоциклином (который применяют для лечения неадекватной секреции вазопрессина), лития карбонатом (применяется в лечении БАР) и фторидами (ранее применялись в рамках фторуглеродного наркоза), а также при нарушениях ВСО (тяжелая гипокалиемия, гиперкальцемия). Все причины приобретенного нефрогенного несахарного диабета объединяет снижение синтеза и функционирования вследствие нарушения передачи сигналов вазопрессина при связывании с рецептором V2 и его активации. Прочие заболевания почек могут обусловливать полиурию и неспособность концентрировать мочу вследствие нарушения кровотока в мозговом слое почки либо иных нарушений, ингибирующих поддержание гиперосмолярного концентрационного градиента во внутренних частях мозгового слоя. Почечные симптомы подобных болезней (например, СКА, саркоидоза, пиелонефрита, множественной миеломы, анальгетической нефропатии) см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

4. Гестационный несахарный диабет. Во время беременности отмечается усиление обмена вазопрессина из-за синтеза цистеинаминопептидазы (окситоциназы или вазопрессиназы) — фермента, расщепляющего окситоцин и предотвращающего преждевременные сокращения матки. Обычно это компенсируется повышенным синтезом и секрецией вазопрессина. В редких случаях у женщин с нормальной регуляцией вазопрессина несахарный диабет развивается вследствие значительного повышения уровней вазопрессиназы. У некоторых из этих пациенток наблюдаются сопутствующие преэклампсия, острая жировая дистрофия печени и коагулопатии, однако патогенетические связи между несахарным диабетом и этими патологиями не установлены. В целом несахарный диабет не персистирует по окончании беременности и рецидивирует в ходе последующих нормальных беременностей.

Полиурия также может появляться у пациентов с ограниченными резервами вазопрессина (частичный центральный несахарный диабет) либо у лиц, недостаточно реагирующих на действие вазопрессина (компенсированный нефрогенный несахарный диабет). Лечение может потребоваться только на протяжении беременности, и у пациенток зачастую восстанавливается базовая гормональная функция без применения терапии по окончании беременности. В более редких случаях центральный несахарный диабет, развивающийся по иной причине, вначале проявляется в ходе беременности, а затем персистирует в соответствии с типичным течением несахарного диабета.

5. Первичная полидипсия. Избыточное потребление жидкости также вызывает гипотоническую полиурию и (по определению) полидипсию. Данное нарушение следует дифференцировать от несахарного диабета иной этиологии. Несмотря на нормальную функцию гипофиза и почек, у пациентов с данной патологией отмечается множество признаков как центрального несахарного диабета (секреция вазопрессина подавляется в результате снижения осмоляльности плазмы), так и нефрогенного несахарного диабета (экспрессия аквапорина-2 в почках снижается в результате подавления уровней вазопрессина плазмы). Подобное избыточное потребление жидкости обозначали по-разному, однако лучшим термином остается «первичная полидипсия» во избежание путаницы данной патологии с классическим несахарным диабетом.

Первичная полидипсия иногда вызвана тяжелыми психическими болезнями (шизофрения, мания, ОКР) — в таком случае ее называют психогенной полидипсией. Эти пациенты обычно отрицают истинную жажду, связывая полидипсию со странными мотивами (например, необходимостью вывести яды из организма). Частота ее в психиатрических МО может доходить до 40%, при этом явного объяснения полидипсии найти не удается. Первичная полидипсия также может быть обусловлена нарушением осморегуляторного контроля жажды — в этом случае ее называют дипсогенным несахарным диабетом. Эти пациенты не страдают явным психиатрическим заболеванием, при этом фактически всегда связывают свою полидипсию с почти постоянной жаждой. Дипсогенный несахарный диабет обычно носит идиопатический характер, однако он также может быть вызван органическими структурными поражениями гипоталамуса, идентичными таковым при центральном несахарном диабете (нейросаркоидоз гипоталамуса, туберкулезный менингит, рассеянный склероз, травмы).

Впоследствии все пациенты с полидипсией подлежат диагностике с применением МРТ ГМ перед заключением о том, что избыточное потребление воды обусловлено идиопатическими или психиатрическими причинами. Первичная полидипсия также может быть обусловлена заболеваниями или ЛП, вызывающими сухость во рту, а также любыми периферическими нарушениями, обусловливающими значимое повышение уровня ренина или ангиотензина-II.

Наконец, первичная полидипсия иногда вызвана назначениями врачей, медсестер или экспертов, которые рекомендуют активное употребление жидкости по обоснованным (например, рецидивирующая МКБ) или беспочвенным причинам. У этих пациентов отсутствуют явные признаки психических заболеваний, однако они также отрицают жажду и приписывают свою полидипсию привычкам, сформировавшимся в течение многих лет. Лабораторные анализы у этих пациентов обычно в норме, однако концентрация натрия сыворотки иногда находится на нижней границе нормального диапазона, а уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем у пациентов с иными формами несахарного диабета.

г) Диагностика:

1. Физиологическая диагностика. Несахарный диабет следует подозревать у всех пациентов со значимой полиурией, то есть мочеотделением >50 мл/кг в сутки. В КР РФ — >40 мл/кг в сутки*.

P.S. * КР «Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Одобрены МЗ РФ, 2018.

Хотя более частой клинической причиной полиурии является осмотический диурез вследствие гипергликемии, использование контрастных веществ в/в или поражения почек — анамнез, изотоническая осмоляльность мочи и стандартные лабораторные анализы обычно позволяют отличить эти болезни от несахарного диабета. Диагноз несахарного диабета можно установить при неадекватно низкой осмоляльности мочи в присутствии повышенной осмоляльности плазмы в результате повышения сывороточной концентрации натрия. РФ. Для подтверждения несахарного диабета рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и осмоляльности/натрия крови. Гиперосмоляльность крови (>300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (>145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (<300 мОсм/кг) соответствует диагнозу несахарного диабета*.

P.S. * КР «Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Одобрены МЗ РФ, 2018.

Эти ДК иногда выявляются при первичном обследовании, особенно в случаях острого несахарного диабета, развивающегося после травмы или хирургического вмешательства при недостаточной регидратационной терапии. У подобных пациентов с гипернатриемией и гипотонической осмоляльностью мочи при нормальной функции почек необходимо всего лишь назначить аналог вазопрессина для ДД центрального несахарного диабета (возникает почечная реакция со снижением объема мочи и увеличением ее осмоляльности) и нефрогенного несахарного диабета (наблюдается недостаточная почечная реакция). Иногда в послеоперационном периоде развивается водный диурез из-за задержки жидкости в организме в ходе хирургического вмешательства. Вазопрессин в норме секретируется в ответ на операционный стресс, обусловливая задержку жидкостей, вводящихся в/в в ходе вмешательства. В периоде восстановления уровни вазопрессина падают, и задержанная жидкость выводится.

В таком случае уровень натрия сыворотки почти всегда находится в норме; однако при назначении дополнительного объема жидкости для баланса мочеотделения полиурию можно ошибочно принять за несахарный диабет. В подобной ситуации врачу необходимо уменьшить скорость введения жидкости, наблюдая за мочеотделением и уровнем натрия сыворотки. Если мочеотделение уменьшается, а уровень натрия сыворотки остается в норме, лечение не требуется; если уровень натрия сыворотки превышает нормальный диапазон, а моча остается гипотоничной, вероятен диагноз несахарного диабета, при этом реакция на аналог вазопрессина поможет определить его тип (центральный либо нефрогенный).

У большинства амбулаторных пациентов с несахарным диабетом не отмечается гипернатриемии, поскольку полидипсии, развивающейся при нормальной реакции жажды, в целом достаточно для поддержания гомеостаза воды. Вместо этого у них наблюдают полиурию, полидипсию и нормальный уровень натрия. Этим пациентам необходимо провести дальнейшее обследование. У них определяют уровень вазопрессина плазмы после повышения осмоляльности мочи или реакцию МВП на введение агонистов вазопрессина. Лучше всего описана проба с водной депривацией (рис. 3), которую проводят под наблюдением врачей в больнице или оборудованной должным образом амбулаторной зоне. Точное время проведения пробы зависит от симптомов пациента. Если у пациента значимая полиурия отмечается ночью, лучше всего начать пробу днем, поскольку ночью у пациента может развиться избыточное обезвоживание.

Однако если у пациента отмечается всего лишь 2-3 эпизода ночных мочеиспусканий, лучше всего начинать пробу вечером, чтобы максимальная доля обезвоживания пришлась на сон пациента.

В любом случае в начале пробы пациента взвешивают, после чего дальнейшее поступление жидкости в организм прекращают. Измеряют объем и осмоляльность всей выделенной мочи, а после выделения каждого литра мочи пациента взвешивают повторно. Если в трех последовательно полученных образцах мочи осмоляльность не отличается на >10%, а пациент потерял >2% МТ, получают образец крови для измерения осмоляльности и натрия сыворотки, а также вазопрессина плазмы. Затем пациенту вводят 2 мкг вазопрессина в/в или п/к, после чего наблюдают за ним еще 2 ч.

Взрослые с нормальным уровнем секреции вазопрессина концентрируют мочу с достижением показателей >800 мОсм/кг воды, а увеличение показателей осмоляльности мочи в ответ на введение десмопрессина составляет <10%. У пациентов с полным центральным несахарным диабетом отмечается минимальная концентрация мочи при обезвоживании, а также значительное увеличение осмоляльности мочи (обычно >50%) в ответ на введение десмопрессина. У пациентов с нефрогенным несахарным диабетом концентрация мочи в ответ на введение десмопрессина, как правило, не усиливается. Однако в некоторых случаях приобретенного нефрогенного несахарного диабета отмечается небольшое увеличение концентрации мочи (как правило, <10%). Нефрогенный несахарный диабет лучше всего отличают от центрального несахарного диабета путем измерения вазопрессина плазмы; его уровни повышены при нефрогенном несахарном диабете, особенно после обезвоживания.

У пациентов с частичным центральным несахарным диабетом и пациентов с первичной полидипсией нередко отмечается некоторое увеличение концентрации мочи в ответ на обезвоживание, однако эти показатели не достигают максимумов, типичных для ЗЛ. Длительное снижение уровня вазопрессина подавляет синтез водных каналов аквапорина-2. В результате большие объемы мочи, независимо от этиологии, «вымывают» осмотически активные вещества мозгового вещества почки и снижают осмотический градиент, определяющий максимальную концентрацию мочи. На фоне введения десмопрессина у пациентов с частичным центральным несахарным диабетом отмечается дальнейшее повышение (обычно >10%, но <50%) осмоляльности мочи, тогда как у большинства пациентов с первичной полидипсией дальнейшего повышения осмоляльности мочи не наблюдается (то есть осмоляльность увеличивается в пределах <10%). Однако надежность ДД этих двух болезней посредством пробы с водной депривацией недостаточна.

У некоторых пациентов с первичной полидипсией может не отмечаться обезвоживания, достаточного для секреции вазопрессина в максимальной концентрации, поэтому у них в ответ на введение десмопрессина развивается повышение осмоляльности мочи. Напротив, некоторые пациенты с частичным центральным несахарным диабетом могут достигнуть достаточного обезвоживания с достижением максимальной концентрации мочи в ходе пробы, при этом назначение десмопрессина не ведет к дальнейшему повышению концентрации. Уровни вазопрессина плазмы по окончании периода обезвоживания позволяют лучше отличить эти две патологии, но только при высоких концентрациях натрия сыворотки (то есть >145 ммоль/л). Вследствие этого некоторые исследователи рекомендуют ограниченную инфузию гипертонического (3%) раствора натрия хлорида для достижения подобных повышенных уровней, если их не достигают в ходе самой пробы с водной депривацией. Поскольку измерение уровня вазопрессина плазмы сложно, в последних исследованиях говорится о том, что С-концевой фрагмент прогормона вазопрессина копептин может оказаться надежным и более удобным вторичным показателем секреции вазопрессина.

РФ. Тест с десмопрессином проводится для ДД центрального и нефрогенного несахарного диабета. В его основе — проверка чувствительности пациента к действию десмопрессина, то есть сохранение функциональной активности V2-рецепторов. Тест проводится сразу после окончания пробы с сухоядением, когда достигнут максимум возможности секреции/действия эндогенного вазопрессина. Пациенту дается или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, или 60 мкг в виде подъязычных лиофилизированых таблеток МЕЛТ, или 10 мкг интраназально в виде спрея. Осмоляльность мочи измеряется до приема десмопрессина и через 2 и 4 ч после. Если прирост осмоляльности мочи относительно величин, достигнутых на фоне дегидратации, составит >50%, то чувствительность V2-рецепторов почек сохранена и имеется центральный несахарный диабет, если <50%, то нефрогенный несахарный диабет. В ходе теста пациенту разрешается пить, но <1,5-кратного объема выделенной мочи на пробе с сухоядением*.

P.S. * КР «Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Одобрены МЗ РФ, 2018.

В некоторых сложных случаях ответ на лечение аналогом вазопрессина может оказаться полезным в диагностике. Если происходит уменьшение полиурии и жажды с поддержанием нормальной сывороточной концентрации натрия, вероятен диагноз частичного центрального несахарного диабета; однако, если полидипсия персистирует с развитием гипонатриемии, может быть подтвержден диагноз первичной полидипсии. При использовании данного подхода уровни натрия сыворотки следует проверить спустя несколько дней во избежание развития тяжелой гипонатриемии у пациентов с первичной полидипсией.

2. Этиологическая диагностика. Если проба с водной депривацией подтверждает то, что причиной полиурии является недостаточная секреция вазопрессина, необходимо установить основную причину патологии. МРТ зоны гипоталамуса и гипофиза является наиболее важным диагностическим методом в подобных случаях. Тремя интересующими областями становятся супраселлярная область гипоталамуса, ножка гипофиза и задняя доля гипофиза в пределах турецкого седла (обсуждение анатомических особенностей см. ранее). Большинство медленно растущих опухолей, ограниченных турецким седлом, не вызывают несахарный диабет. Чтобы вызвать центральный несахарный диабет, опухоли зоны гипоталамуса, расположенной непосредственно над турецким седлом, должны быть достаточно большими для разрушения 80-90% клеток, секретирующих вазопрессин, либо располагаться на пути слияния четырех групп ядер у начала ножки гипофиза, непосредственно над диафрагмой седла.

Первичные опухоли, особенно краниофарингиомы и супраселлярные герминомы, метастатические опухоли, а также инфильтративные заболевания также могут вызывать несахарный диабет при поражении ножки гипофиза, которая на МРТ выглядит утолщенной (>2 мм). На Т1-взвешенных сканах МРТ вазопрессин и окситоцин, хранящиеся в нейросекреторных гранулах задней доли гипофиза, визуализируются в виде яркого пятна в турецком седле.

У большинства (но не всех) ЗЛ это яркое пятно обнаруживается (чаще всего оно отсутствует у пожилых лиц и при обезвоживании); у большинства (но не всех) пациентов с центральным несахарным диабетом яркое пятно отсутствует. Таким образом, утолщение ножки и отсутствие яркого пятна являются чрезвычайно характерными признаками патологического процесса в гипоталамусе.

ЧМТ, особенно тяжелые, также могут приводить к развитию несахарного диабета. В частности, травмы, вызванные силой инерции, могут приводить к смещению ножки гипофиза на уровне диафрагмы турецкого седла. Пациенты с переломами основания черепа подлежат обязательной диагностике на предмет возможного сопутствующего несахарного диабета.

Опухоли, способствующие развитию центрального несахарного диабета, зачастую представляют собой доброкачественные первичные внутричерепные опухоли, в частности краниофарингиомы, эпендимомы (супраселлярные герминомы) и пинеаломы, которые исходят из третьего желудочка. Первичные опухоли передней доли гипофиза вызывают несахарный диабет только при наличии значимого супраселлярного роста. Однако быстрорастущие интраселлярные очаги (например, метастазы рака легких, МЖ, меланомы, кровоизлияния в аденомы гипофиза) могут вызывать несахарный диабет вследствие недостаточного времени, которое требуется для адаптации аксонов вазопрессина и высвобождения последнего из гипоталамуса. Метастазы в гипоталамус также могут разрушать супраоптико-гипофизарный тракт с развитием несахарного диабета.

Гранулематозные заболевания (в частности, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, саркоидоз, туберкулез, лейкозные инфильтраты и лимфомы гипоталамуса) могут вызывать несахарный диабет вследствие разрушения клеток, секретирующих вазопрессин. У подобных пациентов диагноз обычно подозревают с учетом периферических проявлений соответствующих заболеваний. Лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит представляет собой аутоиммунное заболевание, подобное лимфоцитарному гипофизиту передней доли гипофиза, при котором лимфоциты инфильтрируют нейрогипофиз с развитием несахарного диабета. Основными признаками данного процесса являются утолщение ножки гипофиза и отсутствие яркого пятна гипофиза у пациента с полиурией и полидипсией с внезапным началом, особенно у женщин в послеродовом периоде.

Изначально диагноз подтверждали при помощи биопсии гипофиза, однако сегодня его все чаще устанавливают, наблюдая за регрессией утолщения ножки гипофиза на последовательных МРТ. Если специфическую причину не находят, существует идиопатический несахарный диабет в виде диагноза исключения; однако большинство подобных случаев, вероятно, вызваны аутоиммунными заболеваниями, при этом у подобных пациентов часто выявляется иная аутоиммунная патология, в том числе гипофизит передней доли гипофиза. При подозрении на заболевание ЦНС, но при отсутствии симптомов на МРТ и в ходе общего физикального обследования, СМЖ, которую получают в ходе люмбальной пункции, может помочь определить опухолевые клетки, маркеры опухолей или воспалительных процессов (например, повышение уровней АПФ при нейросаркоидозе, повышение уровней β-ХГЧ при герминомах).

При семейном анамнезе несахарного диабета рекомендуется проведение генетического тестирования на предмет наследственных мутаций в генах вазопрессина или его рецептора (в зависимости от локализации дефекта).

- Также рекомендуем "Лечение и прогноз несахарного диабета - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2025