Контрольные вопросы по нематодозам у пациента в терапии
1. У молодой женщины в возрасте 21 г., проживающей в сельском регионе Индонезии и находящейся на III триместре беременности, выявлена тяжелая микроцитарная анемия с Ht ~19%. Пациентка отрицает вагинальные кровотечения, однако предъявляет жалобы на темный цвет стула, который при исследовании оказывается положительным на скрытую кровь. В лабораторных анализах крови отмечаются эозинофилия и низкий уровень альбумина в сыворотке. Какая из нижеперечисленных паразитарных инфекций наиболее вероятна при этом синдроме?
A. Лямблиоз.
B. Амебиаз.
C. Diphyllobothrium latum (широкий лентец).
D. Анкилостомоз.
E. Стронгилоидоз.
Ответ D. Потеря крови в кишечнике — главное клиническое проявление анкилостомоза, она может привести к дефициту железа и микроцитарной анемии. Беременные и дети подвержены более высокому риску вследствие более высокой потребности в железе. Инфекция D. latum вызывает развитие мегалобластической анемии из-за дефицита витамина В12 и, следовательно, приводит скорее к повышению, чем к снижению, среднего объема эритроцитов. Инфицирование Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica или Strongyloides stercoralis обычно не приводит к явлениям кровопотери в кишечнике или дефициту железа.
2. Пара только что вернулась после свадебного путешествия на Карибские острова и предъявляет жалобы на наличие высыпаний, сопровождающихся интенсивным зудом, на стопах, голенях и в ягодичных областях. При обследовании оказалось, что высыпания представляют собой множественные змеевидные красные следы, приподнятые над поверхностью кожи. Большую часть времени они проводили на пляже, находившемся в собственности курорта, где они отдыхали. Какой патоген вероятнее всего оказался причиной заболевания?
A. Dracunculus medinensis.
B. Ancylostoma duodenale.
C. Ancylostoma braziliense.
D. Strongyloides stercoralis.
E. Enterobius vermicularis.
Ответ С. Описание поражений кожи типично для синдрома мигрирующей кожной личинки. Этот синдром чаще всего развивается при внедрении в кожу личинок анкилостом собак или кошек — Ancylostoma caninum или A. braziliense. S. stercoralis также может вызывать мигрирующую змеевидную сыпь, известную как larva currens, но она чаще локализуется на ягодицах и в нижней части поясницы, так как личинка этого вида оставляет следы, идущие от ануса. D. medinensis приводит к появлению изъязвленных, крайне болезненных статичных очагов, из которых самки откладывают яйца в окружающую среду. Ни A. duodenale, ни Е. vermicularis не вызывают высыпаний.
3. Мужчина 60 лет после аллотрансплантации почки из сельского региона Западного Кентукки был госпитализирован в МО с повышенной ТТ и профузной диареей в течение 14 дней. Из ЛП принимал преднизон, циклоспорин, микофенолата мофетил и лизиноприл. В лабораторных анализах число лейкоцитов = 13 000/мкл, 25% из которых составляют эозинофилы. Серия посевов крови, выполненная в МО, оказалась положительной на Escherichia coli. Кроме лечения бактериемии АБ, какие из перечисленных ниже ЛП показаны для терапии наиболее вероятной паразитической инфекции?
A. Пирантел (Пирантела памоат).
B. Ивермектин.
C. Празиквантел.
D. Мебендазол.
E. Метронидазол.
Ответ В. Клиническая картина у пациента позволяет предположить диссеминированный стронгилоидоз. Strongyloides stercoralis — инфекция, эндемичная для сельских регионов Аппалачей, она может поддерживаться десятилетиями вследствие аутоинфекционного цикла данного паразита. Иммуносупрессия, особенно при приеме ГКС, может привести к гиперинфекции и диссеминации личинок в атипичные локализации. Кишечные бактерии, например Е. coli, могут переноситься мигрирующими по всему телу личинками, что приводит к развитию грамотрицательного сепсиса, менингита и образованию абсцессов.
Ивермектин в данном случае является лечением выбора при стронгилоидозе. Несмотря на то что албендазол является терапией второй линии, мебендазол, как и бензимидазол, обладает слабой биодоступностью при приеме внутрь, и в связи с этим они не могут быть идеальными ЛП выбора. Пирантел (Пирантела памоат) и празиквантел являются противогельминтными ЛС, но они не оказывают действия на S. stercoralis.
4. Мальчик, недавно переехавший из Гватемалы в США с родителями, доставлен в ОНМП в связи с летаргией и сильной болью в животе, беспокоившей ~2 дня. Из-за боли он неспособен к передвижению. При физикальном обследовании ТТ в норме; кишечные шумы отсутствуют, определяется диффузная болезненность живота, особенно выраженная в правом верхнем квадранте. Результаты рентгенографии ОБП предполагают острую кишечную непроходимость на уровне слепой кишки. Каковы механизм заражения и наиболее вероятный возбудитель инфекции?
A. Употребление в пищу воды, контаминированной цистами.
B. Попадание в ротовую полость почвы, контаминированной яйцами, содержащими личинки.
C. Ходьба босиком на улице, что могло привести к проникновению личинок из контаминированной почвы в кожу.
D. Купание в озерах, где обитают улитки и церкарии.
E. Употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса, контаминированного цистами.
Ответ В. Наиболее вероятный диагноз — это инфекция Ascaris lumbricoides, которая могла привести к обструкции кишечника. Эта нематода относится к гельминтам, паразитирующим у человека, и передается через почву. Яйца данного гельминта должны пройти фазу развития и созревания личинок в теплой, влажной почве. Инфекция развивается при проглатывании загрязненной почвы. Употребление в пищу контаминированной цистами воды — путь передачи простейших паразитов, таких как Giardia intestinalis и Entamoeba histolytica.
Мясо — источник заражения бычьим цепнем или Trichinella spiralis. При контакте кожи с водой, в которой обитают промежуточные хозяева, то есть улитки, происходит заражение шистосомозом, а контакт кожи с зараженной почвой приводит к передаче анкилостомы или кишечной угрицы (Strongyloides stercoralis).
5. Мальчика из Кении привели к врачу по поводу эпизодов диареи с прожилками крови, повышенной ТТ и боли в нижней части живота. Исследование мазка кала под микроскопом выявило множество овальных яиц с «пробками» на обоих полюсах. Какое из перечисленных ниже осложнений может развиться у ребенка, если не проводить соответствующего лечения паразитарной инфекции?
A. Обструкция тонкой кишки.
B. Выпадение прямой кишки.
C. Симптомы, схожие с БА.
D. Грамотрицательный менингит.
E. Тяжелая мегалобластическая анемия.
Ответ В. Обычно легкие инфекции, вызванные власоглавом Trichuris trichiura, протекают бессимптомно. Однако при тяжелых инфекциях могут развиться симптомы, которые включают дизентерию, как у этого ребенка. Отсутствие эффекта от лечения противогельминтными ЛП может привести к выпадению прямой кишки вследствие хронического напряжения, вызванного чувством ее переполненности из-за обилия гельминтов в прямой и толстой кишке.
Несмотря на то что микроцитарная анемия может развиться и вследствие кровопотери, связанной с Т. trichiura, мегалобластическая анемия из-за дефицита витамина В12 возникает при инвазии широкого лентеца Diphyllobothrium latum. Гельминты Т. trichiura имеют малый размер, и вероятность того, что взрослые черви, обитающие в толстой кишке, могут привести к ее обструкции, маловероятна.
У власоглава к тому же отсутствует легочная фаза, как у Ascaris lumbricoides или анкилостом, а потому данная инфекция не может быть связана с респираторными синдромами. Менингит, вызванный грамотрицательными палочками, возникает при диссеминированном стронгилоидозе, но не имеет отношения к инфекции, вызванной власоглавом.
6. У женщины 40 лет из южной части Индии на правой нижней конечности и в области левой МЖ отмечается выраженный лимфатический отек. Это состояние персистирует ~10 лет и часто встречается в деревне, где она проживает. В настоящее время у нее нарушена работоспособность, и она крайне смущена деформацией тела до такой степени, что старается выходить из дома только ночью. Какой диагноз будет наиболее вероятным?
A. Лимфатический филяриоз.
B. Лоаоз.
C. Онхоцеркоз.
D. Дракункулез.
E. Подокониоз.
Ответ А. Наиболее вероятный диагноз — лимфатический филяриоз, вызванный хронической инфекцией Wuchereria bancrofti. Хотя лоаоз, онхоцеркоз и дракункулез также имеют дерматологические проявления, ни одно из этих заболеваний не приводит к хронической необратимой лимфедеме. Инфекция Loa loa приводит к развитию преходящих и мигрирующих калабарских опухолей, которые представляют собой реакции ГЗТ на мигрирующих взрослых червей; инфекция Onchocerca volvulus может привести к генерализованному хроническому дерматиту; а взрослые особи Dracunculus medinensis могут пенетрировать через интактную кожу, мигрируя из места их локализации в ПЖК, чтобы отложить яйца в окружающую среду.
Подокониоз может привести к хроническому лимфатическому отеку вследствие раздражения кожи при контакте с красной глиной, хотя он развивается в основном на нижних конечностях, практически всегда начинаясь со стоп.
7. У 28-летней студентки магистратуры по специальности «физическая антропология» отмечаются необычные отеки в различных локализациях, которые беспокоят ее в течение 2 мес. Размер отечных областей составляет 5-15 см, они персистируют 2-4 дня до полного исчезновения; их появлению предшествуют умеренный болевой синдром и интенсивный зуд, которые длятся несколько часов. Экспедиционные исследования для ее дипломной работы были связаны с наблюдением за гориллами в Габоне.
В ОАК отмечалась высокая эозинофилия (4000/мкл), а также внимание привлек необычный результат мазка периферической крови (забор осуществлялся в полдень), о котором в экстренном порядке сообщил лаборант. Что было выявлено при исследовании мазка?
A. Микрофилярии Onchocerca volvulus.
B. Микрофилярии Wuchereria bancrofti.
C. Промастиготы Trypanosoma brucei gambiense.
D. Личинки Dracunculus medinensis.
E. Микрофилярии Loa loa.
Ответ E. Кожные проявления — это, вероятнее всего, калабарская опухоль, вызванная мигрирующими личинками Loa loa в ПЖК. Эти отеки, как правило, преходящие, и им предшествуют боль и зуд. Лоаоз — эндемичная для Габона инфекция. Для этой страны эндемичными также являются О. volvulus, которые могут приводить к образованию п/к-узелков, хотя они обычно никогда не мигрируют и не разрешаются самостоятельно.
Кроме того, микрофилярии О. volvulus могут быть визуализированы в образце кожи, тогда как микрофилярии L. loa обнаруживаются в крови. Микрофилярии W. bancrofti, которые являются эндемичными для Африки, присутствуют в крови, хотя их периодичность отличается от периодичности L. loa: микрофилярии W. bancrofti лучше всего визуализируются в крови, забор которой был осуществлен в ночные часы, а микрофилярий L. loa с большей вероятностью можно увидеть в образце крови, забор которого был осуществлен в дневные часы, желательно в промежутке 10:00-14:00.
Т. brucei, возбудитель африканского трипаносомоза (сонной болезни), не вызывает мигрирующих кожных отеков и эозинофилии, хотя в мазке, окрашенном по Гимзе, могут быть визуализированы промастиготы. И последнее, D. medinensis вызывает статичные кожные поражения, которые возникают вследствие того, что самка пенетрирует сквозь ПЖК во внешнюю среду, что бы отложить яйца; однако в крови не протекает ни одна из фаз жизненного цикла данного паразита.
8. У мужчины из Оклахомы через 2 нед после употребления в пищу джерков (вяленого мяса), которые он приготовил из подстреленной им пумы, развились тяжелая рвота и диарея, на второй день после которых манифестировали лихорадка (38,7 °C), пульсирующая головная боль и миалгии. После того как симптомы не купировались в течение нескольких дней, он обратился за МП. При поступлении число лейкоцитов = 17 300/мкл, 25% из которых составляли эозинофилы. Какой из перечисленных ниже лабораторных анализов является наиболее информативным для установления правильного диагноза?
A. Креатинин сыворотки крови.
B. ИФА.
C. Исследование мазка крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе, под световым микроскопом.
D. КФК сыворотки крови.
E. Биопсия кожи.
Ответ D. Наиболее вероятный диагноз — трихинеллез, возможно вызванный Trichinella nativa. У инфицированных лиц, особенно с миалгией и болезненностью мышц, обычно наблюдаются повышенные уровни КФК, скорее всего, вследствие того, что личинки Trichinella проникают в клетки поперечнополосатой мускулатуры, вызывая миозит. Нарушение функции почек развивается редко, в основном на почве тяжелого миозита с развитием рабдомиолиза. На данном этапе заболевания сероконверсия, вероятно, еще не наступила, и, следовательно, ИФА для выявления АТл к Trichinella будет отрицательным.
Личинки обычно не определяются в окрашенном мазке крови или биоптате кожи, хотя в образцах мышечной ткани могут быть визуализированы трофоциты, то есть клетки поперечнополосатых мышц, содержащие инкапсулированные личинки.
9. У мальчика 7 лет, который никогда не выезжал за пределы Северной Америки, ухудшилась острота зрения правого глаза. Родители заметили лейкокорию, которая послужила поводом визита к педиатру, который в свою очередь назначил консультацию окулиста. При исследовании глазного дна был выявлен единичный очаг на сетчатке. Допуская, что данное заболевание глаза может быть вызвано паразитарной инфекцией, каким путем вероятнее всего заразился ребенок?
A. При укусе инфицированной мошкой.
B. При проглатывании грязи во время прогулки в Бостонском парке.
C. Во время купания в озере, где обитают улитки.
D. При ходьбе босиком на улице во время пребывания в семейном летнем коттедже в сельской местности штата Западная Вирджиния.
E. При употреблении в пищу севиче (блюда из морепродуктов) во время семейного отдыха в Мексике.
Ответ В. Несмотря на то что офтальмологические симптомы у человека индуцируют несколько видов нематод, наиболее часто глазную форму синдрома мигрирующей личинки вызывают Toxocara canis и Toxocara cati, которые распространены повсеместно. Дети, поедающие грязь вследствие пикацизма (извращенного аппетита), наиболее подвержены риску заражения. Собаки и кошки являются естественными носителями взрослых червей-паразитов, однако люди, особенно дети, могут заразиться случайно при проглатывании яиц с личинками, даже если человеческий организм не подходит паразитам для созревания до стадии взрослых гельминтов.
Поражение сетчатки происходит, когда вышедшие из капсулы личинки проникают сквозь стенку тонкой кишки и диссеминируют по всему организму, попадая в том числе и в глаза. Вследствие воспалительного ответа провести ДД in situ данной патологии и ретинобластомы или туберкулеза глаза может быть трудно. Onchocerca volvulus, который передается при укусе черных мошек Simulium, может привести к поражению глаз, но при этом вовлечена исключительно роговица. К тому же онхоцеркоз в настоящее время эндемичен практически только в Африке.
Контакт кожи с пресной водой, содержащей определенные виды улиток, — путь заражения шистосомозом, который не приводит к поражению сетчатки. Не поражается сетчатка и при стронгилоидозе, эндемичном для некоторых сельских регионов Аппалачей, при котором заражение происходит при контакте кожи с почвой, в которой содержатся инфективные личинки.
10. У женщины 35 лет, которая недавно переехала в США из Камеруна, отмечаются хронический атопический дерматит и точечный кератит. При лабораторных исследованиях выявлена периферическая эозинофилия 3500/мкл. При исследовании щелевой лампой в передних камерах обоих глаз были обнаружены микрофилярии. Какой ЛП противопоказан для лечения данного пациента?
A. Ивермектин.
B. Диэтилкарбамазин.
C. Албендазол.
D. Пирантел (Пирантела памоат).
E. Празиквантел.
Ответ В. У женщины, вероятнее всего, онхоцеркоз, развившийся в результате хронического инфицирования Onchocerca volvulus, которое привело к возникновению типичных глазных и кожных симптомов. Диэтилкарбамазин ни в коем случае нельзя использовать для лечения онхоцеркоза вследствие частого развития реакций ГНТ по причине массивной гибели микрофилярий — от крапивницы и сосудистого отека до гипотензии и смерти. Ивермектин является ЛП выбора при О. volvulus, а албендазол, пирантел (Пирантела памоат) и празиквантел неэффективны для лечения данной инфекции.
