Онхоцеркоз, или речная слепота, которую вызывает нематода О. volvulus, передается человеку мошками Simulium. Инфективные микрофилярии превращаются в самцов и самок гельминтов в течение семи месяцев и персистируют 9-14 лет в виде свернутой спирали в фиброзных узелках (онхоцеркомах). Взрослые самки достигают в длину 20-70 см и постоянно находятся в узлах; самцы, длина которых составляет 3-5 см, свободно мигрируют через соединительную ткань между узлами, оплодотворяя самок.
Половозрелые самки производят ≤1500 микрофилярий/сут, которые покидают узлы, чтобы мигрировать дальше, главным образом через кожу и ткани глаза. Микрофилярии персистируют в организме хозяина 12-18 мес.
а) Эпидемиология. Онхоцеркоз эндемичен для экваториальной Африки, небольшие очаги встречаются в Йемене и в регионах на границе между Бразилией и Венесуэлой. По оценкам, онхоцеркозом поражены ~18 млн человек, 270 тыс. потеряли зрение вследствие данной паразитарной инфекции. Более 99% случаев приходится на страны Африки, располагающиеся к югу от Сахары; наиболее эндемичной страной является Нигерия.
Поскольку мошкам Simulium для размножения и откладывания яиц нужна вода с быстрым течением и высоким содержанием кислорода, очаги заболевания концентрируются возле ручьев и рек, часто в наиболее плодородных сельскохозяйственных регионах.
Слепота, вызванная О. volvulus, представляет собой тяжелое осложнение, которое приводит к стойкой нетрудоспособности и снижению экономической продуктивности. Кроме того, онхоцеркоз приводит к снижению средней продолжительности жизни инфицированных лиц на ~10 лет по сравнению с неинфицированными в том же самом регионе, причем этот эффект не является следствием развивающейся в результате заболевания слепоты.
б) Патофизиология. Патологические изменения при онхоцеркозе прежде всего обусловлены воспалительными реакциями, вызванными присутствием микрофилярий, главным образом в коже, глазах и ЛУ. Взрослые гельминты, находящиеся в узелках, относительно изолированы от иммунного ответа со стороны организма-хозяина. Повреждение тканей происходит в результате клеточно-опосредованного иммунного ответа на погибающие микрофилярии, который становится более выраженным по мере персистирования инфекции.
Степень повреждения тканей напрямую зависит от интенсивности инфекции, а также от величины ответа организма-хозяина. Склерозирующий кератит — основная причина слепоты, развивается в результате реакции на гибель внутриглазных микрофилярий, которая зависит от цитокинов Т-хелперов 2-го типа. Со временем реваскуляризация и образование рубца на роговице приводят к ее помутнению и слепоте. Аналогичный иммунный ответ в коже приводит к зуду и сосудистому отеку. Длительное подострое воспаление кожи со временем приводит к потере ее эластичности и атрофии. Хронические воспалительные изменения и фиброз развиваются и в ЛУ
Как и в случае нематод, вызывающих лимфатический филяриоз, взрослые гельминты О. volvulus содержат эндосимбиотические бактерии Wolbachia, которые необходимы для развития, выживания и фертильности этих червей. Провоспалительные белки Wolbachia, которые высвобождаются погибающей микрофилярией, могут вызывать значительную часть иммунопатологических явлений, возникающих вследствие онхоцеркоза. Например, оказалось, что АГн Wolbachia со временем вступают во взаимодействие с иммунной системой с помощью механизма, в котором задействован толл-подобный рецептор 2.
в) Клинические проявления:
1. Онхоцеркозный дерматит. Онхоцеркоз, как правило, проявляется в виде диффузного папулезного дерматита, сопровождающегося интенсивным зудом. У лиц с тяжелой формой инфекции в эндемичных регионах возникает неукротимый зуд, приводящий к расчесам и экскориациям вплоть до кровотечения и даже суицида. При ДД острого папулезного дерматита на фоне онхоцеркоза следует рассматривать реакции ГНТ, а также атопический или контактный дерматит. Кожа в пораженных областях становится отечной и утолщенной, теряет эластичность и приобретает вид апельсиновой корки.
Может развиться дерматит с образованием струпа (совда), который представляет собой язвенные дефекты, сопровождающиеся интенсивным зудом и ограничивающиеся одной конечностью, как правило нижней, с гиперпигментированными папулами, струпом и отеком всей конечности. Со временем кожа атрофируется, и образуются мелкие морщины, особенно в ягодичных областях. На этом этапе зуд встречается редко. Могут появиться зоны депигментации, чаще всего на голенях, это явление называется «леопардовая кожа».
2. Подкожные узелки. П/к-онхоцеркомы, содержащие взрослых гельминтов, лучше всего пальпируются над выступающими участками костей. В Африке такие узелки чаще всего обнаруживаются на бедрах и нижних конечностях; в Южной Америке они в основном располагаются на голове и верхней части туловища. Размер узлов колеблется в пределах 0,5-3 см в диаметре, они не спаяны с окружающими тканями. У лиц с легким течением инфекции, например экспатриантов, узелки обычно не определяются.
3. Поражения глаз. Первичное поражение глаз характеризуется конъюнктивитом, обильным слезотечением и светобоязнью, что представляет собой ответ на гибель микрофилярий. На данном этапе заболевания отмечается точечный кератит или помутнения роговицы в виде снежных хлопьев. В течение 20-30 лет эти явления прогрессируют и приводят к склерозирующему кератиту, реваскуляризации и помутнению роговицы. В патологический процесс может вовлекаться передняя камера глаза, что приводит к ириту, иридоциклиту и вторичной глаукоме. Поражение заднего отдела глаза может проявляться хориоретинитом, невритом глазного нерва и его атрофией.
4. Лимфаденопатия. Лимфаденопатия паховых и бедренных ЛУ часто выявляется в Африке, а ЛУ головы и шеи — в Южной Америке. Запущенный процесс в паховой области может привести к образованию свисающих карманов с растянутой, атрофированной кожей, содержащей безболезненные, фиброзно измененные ЛУ.
г) Диагностика. Окончательный диагноз традиционно устанавливается на основании обнаружения в соскобах (биоптатах) поверхностного слоя кожи подвижных микрофилярий без оболочки, достигающих в длину 200-300 мкм. Для забора образца на участке над костным выступом скальпелем или инструментом для пункции склеры или роговицы срезается тонкий слой кожи, предварительно приподнятый иглой. Крайне важно не допустить попадания крови в образец, так как это может привести к ложной диагностике при обнаружении микрофилярий, переносимых с кровью, в случаях сопутствующего заражения другими видами филяриоза.
Как правило, осуществляют забор шести образцов, по одному над каждой из лопаток, над гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны задней части голеней, после чего они инкубируются в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, а после инкубации в течение 24 ч исследуются под микроскопом на присутствие подвижных микрофилярий. ПЦР-амплификация ДНК филярий непосредственно в образце кожи намного чувствительнее прямой визуализации, но является малодоступной. При глазных заболеваниях свободные филярии могут быть визуализированы в передней камере или водянистой влаге при исследовании щелевой лампой.
Для обнаружения взрослых гельминтов может быть применена биопсия п/к-узелков или УЗИ. Серологические тесты на АТл к филяриям обычно положительные, однако они не являются специфичными вследствие значительной АГн-перекрестной реактивности по отношению к другим нематодам. Эозинофилия выявляется часто, но не является специфичным признаком инфекции.
Раньше для диагностики онхоцеркоза использовалась реакция Мазотти. В этом тесте пациенту с подозрением на онхоцеркоз вводится провокационная доза диэтилкарбамазина; при инфекции, вызванной О. volvulus, в течение нескольких часов развивается кожная реакция с интенсивным зудом. Однако у пациентов с высокой интенсивностью инфекции реакция Мазотти может быть крайне тяжелой и даже усугубить глазные проявления, что может привести к стойкой потере зрения. По этой причине тест больше не рекомендован для использования, хотя некоторые эксперты предлагают наносить на кожу небольшое количество крема, содержащего диэтилкарбамазин, чтобы спровоцировать местную реакцию Мазотти.
д) Лечение. При онхоцеркозе ЛП выбора являются ивермектин или моксидектин (см. табл. 2). Прием ивермектина: 150 мкг/кг в сутки внутрь однократно, или моксидектина: 8 мг внутрь однократно (возраст >12 лет), эффективен для лечения глазной и кожной форм заболевания, так как он уничтожает микрофилярии и подавляет их высвобождение самками гельминтов. Поскольку ни ивермектин, ни моксидектин не действуют на взрослых гельминтов, лечение у лиц, которые будут подвергаться повторному инфицированию, необходимо повторять каждые 6-12 мес, возможно, на протяжении >10 лет. По неизвестным причинам зуд у эмигрантов с легкой формой инфекции в первые 2 г. требует более агрессивного и частого лечения.
В первые 24 ч после приема ЛП могут быть повышение ТТ и развитие зуда в результате реакции на гибель микрофилярий или высвобождение АГн Wolbachia, особенно у пациентов с высокой паразитарной нагрузкой до лечения. Другим потенциальным ЛП является моксидектин: 8 мг внутрь однократно (взрослым пациентам), который, как оказалось, может обладать сходной и даже большей эффективностью, чем ивермектин. Использование ивермектина или моксидектина в зонах коэндемичности по L. loa должно проводиться с осторожностью, так как лечение может вызвать тяжелые реакции, включая энцефалопатию, у пациентов с высоким уровнем микрофиляремии L. loa.
LoaScope - это портативный видеомикроскоп на базе телефона, который благодаря соединению смартфона с простым оптическим устройством обеспечивает быстрый, удобный для использования в полевых условиях и точный метод количественного определения микрофилярий L. loa. Это устройство позволило внедрить стратегию тестирования для исключения лиц с высоким уровнем циркулирующих в крови микрофилярий L. loa, которые находятся в группе особого риска развития побочных явлений и должны быть исключены из программы массовых фармакотерапевтических программ, направленных на эрадикацию лимфатического филяриоза и онхоцеркоза.
Внимание! Диэтилкарбамазин ни в коем случае нельзя использовать для лечения онхоцеркоза вследствие частых тяжелых реакций ГНТ, развивающихся в ответ на гибель микрофилярий - от крапивницы и сосудистого отека до гипотензии и смерти.
Несмотря на эффективность ЛП сурамина (доступен в рецептурном отделе CDC) в отношении взрослых O. volvulus, он имеет чрезвычайно высокую токсичность и используется только в редких ситуациях. Удаление узелков в некоторых случаях приводит к успешному излечению от инфекции.
[Доксициклин: 200 мг/сут внутрь 4-6 нед + ивермектин однократно] устраняла эндосимбионтов Wolbachia во взрослых гельминтах, что давало значительный макрофилярицидный эффект, подавление эмбриогенеза и продукции микрофилярий сроком ≤18 мес у оставшихся взрослых особей. Эта схема все чаще рекомендуется пациентам с онхоцеркозом, которые покинули эндемичную зону и не будут подвергаться повторному контакту с инфекцией.
е) Профилактика. Основой всемирной стратегией борьбы с онхоцеркозом является регулярный массовый прием ивермектина в пораженных инфекцией общинах. Внедрение этой программы стало более доступным благодаря тому, что ЛП предоставляется производителем бесплатно. Помимо пользы, которую прием ЛП оказывает у инфицированных пациентов, массовое введение ЛП снижает количество микрофилярий, доступных переносчикам, и, следовательно, прерывает цикл передачи. Для профилактики инфекции у путешествующих в эндемичные районы могут быть эффективны репелленты против насекомых.
