Лоаоз вызывает нитчатая нематода L. loa, известная также под названием «африканский глазной червь». L. loa передается мошками рода Chrysops во время кровососания при укусе. Взрослые черви развиваются в течение 1-4 лет и персистируют в организме человека до 17 лет. Они свободно мигрируют в п/к-тканях, в том числе в субконъюнктиве или склере глаза.
Взрослые самки достигают в длину 40-70 мм; самцы более короткие, их длина составляет 25-35 мм. После спаривания самки выделяют в кровь микрофилярии. L. loa обладают дневной активностью, которая соответствует характеру питания мошек Chrysops, поэтому пик микрофиляремии приходится на середину дня.
а) Эпидемиология. Лоаоз эндемичен для регионов с влажными тропическими лесами в Центральной и Западной Африке с наибольшей заболеваемостью в Габоне, Камеруне и Демократической Республике Конго. Для лоаоза требуется более короткая экспозиция по сравнению с другими филяриозами, поэтому им могут заразиться путешественники и иностранные граждане, которые провели непродолжительное время в Африке.
б) Патофизиология. Ни взрослые гельминты L. loa, ни их микрофилярии не оказывают прямого патологического воздействия. В субпопуляции инфицированных лиц в ответ на секрет, выделяемый взрослыми особями или микрофиляриями, развивается реакция ГЗТ, которая называется «калабарская опухоль» и представляет собой рецидивирующий локализованный сосудистый отек, который часто предшествует мигрирующему гельминту.
У этих пациентов в сыворотке отмечаются высокий уровень IgE и эозинофилия. Эта реакция чаще наблюдается у лиц, посещающих эндемичные регионы, чем у местных жителей. В отличие от других филярий L. loa не содержит эндосимбионтов Wolbachia.
в) Клинические проявления. У большинства пациентов с лоаозом инфекция протекает бессимптомно, несмотря на микрофиляремию. Клинические проявления чаще встречаются у посещавших эндемичные регионы туристов, чем у местных жителей. У таких лиц развивается рецидивирующая калабарская опухоль, при этом обычно не бывает микрофиляремии. Калабарская опухоль — это отек без эритемы, 5-20 см в диаметре, который обычно развивается на конечностях и лице и персистирует несколько дней.
Манифестации отека часто предшествуют зуд и боль. Иногда взрослый гельминт может перемещаться в субконъюнктивальной оболочке или склере, вызывая выраженный болевой синдром и воспаление (см. рис. ниже). К редким осложнениям инфекции относятся нефропатия и энцефалит, которые, как правило, развиваются у пациентов с высокой концентрацией микрофилярий после приема диэтилкарбамазина или ивермектина в связи с другими филяриозами. Сообщалось о случаях эндомиокардиального фиброза вследствие инфильтрации миокарда эозинофилами у пациентов с лоаозом.
Взрослый червь Loa loa, мигрировавший в глаз (стрелка)
г) Диагностика. Диагноз устанавливается на основании обнаружения при микроскопическом исследовании мазка крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе, характерных микрофилярий с чехликом. Забор образца крови необходимо осуществлять в период 10:00-14:00 вследствие дневной активности паразита. Поскольку у лиц, не являющихся местными жителями эндемичных регионов, обычно отсутствует микрофиляремии, диагностика основывается на соответствующем анамнезе, наличии периферической эозинофилии и повышенных уровней АТл к филяриям.
Иногда взрослые гельминты могут быть удалены хирургическим путем в момент их миграции в глаз или ПЖК. ДД калабарской опухоли следует проводить с онхоцеркомой и другими причинами сосудистого отека.
д) Лечение. Диэтилкарбамазин: 8-10 мг/кг в сутки внутрь 21 день, оказывает воздействие и на взрослых гельминтов L. loa, и на микрофилярий (см. табл. 2). Доза обычно увеличивается с 50 мг/сут внутрь в первый день до полной дозы на четвертый день, чтобы свести к минимуму вероятность осложнений, возникающих в результате инфекции, наиболее тяжелыми из которых являются гломерулонефрит и потенциально летальная энцефалопатия.
Осложнения как результат проведения терапии чаще всего развиваются при высокой паразитарной нагрузке перед началом лечения и обусловлены аллергическими реакциями организма-хозяина на гибель микрофилярий. Для уменьшения выраженности аллергических реакций могут применяться антигистаминные ЛП и ГКС. Элиминация циркулирующих в крови микрофилярий может быть осуществлена с помощью афереза, который проводится перед началом лечения диэтилкарбамазином.
Албендазол, который оказывает воздействие на микрофилярии, но не на взрослых гельминтов, использовался для снижения числа микрофилярий перед началом лечения диэтилкарбамазином. Примерно 1/2 пациентов, перед тем как клинические проявления полностью разрешатся, могут понадобиться повторные курсы диэтилкарбамазина.
Стойкая или нарастающая эозинофилия либо диагностические уровни АТл к филяриям спустя 6 мес после окончания курса терапии являются критериями для проведения повторного лечения. Взрослые гельминты, находящиеся в глазном яблоке, могут быть удалены хирургическим путем.
Ивермектин обладает микрофилярицидным, но не макрофилярицидным эффектом и может вызвать токсическую энцефалопатию у лиц с высокой паразитарной нагрузкой. В областях, где онхоцеркоз является коэндемичным заболеванием, данную инфекцию необходимо исключить или радикально излечить перед началом терапии диэтилкарбамазином, чтобы предотвратить токсичность, вызванную массивной гибелью микрофилярий O. volvulus.
е) Профилактика. Для жителей эндемичных регионов эффективна еженедельная ХПр диэтилкарбамазином: 300 мг/сут внутрь 1 р/нед.
