Контрольные вопросы по нарушениям обмена магния и фосфора у пациента в терапии
1. Женщина 55 лет с раком яичников получает карбоплатин, паклитаксел (Таксол) и лучевую терапию на область таза. Она стала жаловаться на хроническую диарею, и у нее обнаружены следующие показатели анализов сыворотки крови: магний 0,8 мг/дл (0,3 мМоль), кальций 6,1 мг/дл (1,5 мМоль /л), альбумин 3 г/дл и креатинин 1,3 мг/дл (0,115 мМоль).
Уровень магния в моче составляет 17 мг/дл (7,0 мМоль/л), концентрация креатинина в моче — 58 мг/дл (5,127 мМоль/л). Наиболее вероятная причина отклонений лабораторных показателей?
A. Карбоплатин.
B. Диарея.
C. Дефицит витамина D.
D. Лучевой нефрит.
E. Первичный гипопаратиреоз.
Ответ А. Фракционная экскреция магния составляет 68%, что указывает на то, что причиной гипомагниемии является тяжелое почечное истощение магния, а не потери вследствие диареи. Химиотерапевтические ЛП на основе платины, токсичные для почечных канальцев, являются хорошо известной причиной гипомагниемии.
Это нежелательное явление, более характерное для цисплатина, но также отмеченное и при приеме карбоплатина, может сохраняться и после прекращения терапии. Гипокальциемия в данном случае, скорее всего, вторична по отношению к тяжелой гипомагниемии, которая нарушает секрецию ПТГ, а также вызывает периферическую резистентность к его действию.
2. 46-летний мужчина с СД, ХБП 4 стадии и хроническим запором принимает магния цитрат в течение 4 дней подряд. У него развиваются гипотензия, мышечная слабость и гипорефлексия. Уровень магния в сыворотке крови — 5,8 мг/дл (2,4 мМоль/л), а креатинин в сыворотке — 3,6 мг/дл (318 мкМоль/л). Подойдут все нижеперечисленные методы лечения, за исключением какого?
A. Форсированный диурез внутривенным введением 0,9% раствора натрия хлорида и фуросемида.
B. Гемодиализ.
C. Хлористый кальций внутривенно.
D. Полистиролсульфонат натрия.
E. Лактулоза.
Ответ D. У пациентов с ХБП прием магния может вызвать гипермагниемию. Типичными проявлениями являются гипотензия, вялый мышечный паралич и гипорефлексия. Гипермагниемию можно лечить путем противодействия эффектам магния с помощью внутривенного введения солей кальция, увеличения экскреции магния с помощью фуросемида или гемодиализа.
Альтернативные слабительные ЛС, безопасные для использования при нарушении функции почек, включают лактулозу, докузат натрия, бисакодил и гликозид сенны. Полистиролсульфонат натрия эффективно связывает кишечный калий, но не магний; если его вводить в таких условиях, это может вызвать гипокалиемию, которая усугубит мышечную слабость.
3. 18-летняя девушка с нервной анорексией и недостаточностью питания была госпитализирована для парентерального питания, и впоследствии у нее развилась гипофосфатемия с уровнем фосфора в сыворотке 0,6 мг/дл. Механизмом гипофосфатемии являются следующее проявление.
A. Потеря фосфатов почками.
B. Синдром Фанкони.
C. Переход фосфора во внутриклеточный пул.
D. Потери фосфатов вследствие диареи.
E. Избыточное костеобразование.
Ответ С. У пациентов с недостаточностью питания общие запасы фосфатов в организме истощены. Внутривенная нутритивная поддержка богатыми углеводами жидкостями без соответствующей добавки фосфатов может стимулировать высвобождение инсулина и вызывать резкое перемещение фосфатов во внутриклеточный пул.
4. 55-летний мужчина с ВИЧ-инфекцией получает APT тенофовиром, эмтрицитабином, ритонавиром и атазанавиром. Плановое лабораторное исследование показало следующее: натрий в сыворотке 133 мЭкв/л, калий 2,6 мЭкв/л, хлориды ПО мЭкв/л, бикарбонаты 15 мЭкв/л, глюкоза 96 мг/дл (5,4 мМоль/л), АМК 16 мг/дл (2,6 мМоль/л), креатинин 1,8 мг/дл (159 мкМоль/л), фосфор 0,7 мг/дл (0,23 мМоль/л) и мочевая кислота 2,6 мг/дл (155 мкМоль/л). Анализ мочи показывает уровень глюкозы 4+ и следы белка. Какова наиболее вероятная причина гипофосфатемии?
A. ВИЧ-ассоциированная нефропатия.
B. Тенофовир.
C. Острый канальцевый некроз.
D. Множественная миелома.
E. Онкогенная остеомаляция.
Ответ В. У данного больного гипофосфатемия, гипокалиемия, вероятный гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипоурикемия и глюкозурия без гипергликемии. Все эти отклонения являются признаками синдрома Фанкони, или проксимальной тубулопатии. Тенофовир — ациклический аналог нуклеотида, ингибитор обратной транскриптазы (как и цидофовир и адефовир), который переносится в проксимальные почечные канальцы транспортерами органических анионов и вызывает повреждение митохондрий.
Синдром Фанкони встречается у 20% пациентов, получающих тенофовир. Тенофовир также может вызывать острый канальцевый некроз и острое повреждение почек, но при этих клинических синдромах отмечалось бы увеличение концентрации фосфатов в сыворотке. Множественная миелома также может вызывать синдром Фанкони, но встречается гораздо реже. Онкогенная остеомаляция — это редкий синдром, вызванный мезенхимальными опухолями, секретирующими циркулирующие фосфатурические факторы, однако онкогенная остеомаляция не сопровождается синдромом Фанкони.
5. 34-летний мужчина жалуется на болезненность мышц и темно-коричневый цвет мочи вскоре после начала высокоинтенсивных домашних тренировок. Биохимический анализ крови: калий — 6,5 мЭкв/л, креатинин — 4,6 мг/дл (407 мкМоль/л), фосфор 8,3 мг/дл (2,7 мМоль/л) и КФК 17 500 ед/л. Каково наиболее подходящее лечение гиперфосфатемии у данного пациента?
A. Кальция ацетат.
B. Кальция карбонат.
C. Инсулин и глюкоза.
D. Натрия гидрокарбонат.
E. Гемодиализ.
Ответ Е. У этого пациента — рабдомиолиз, о чем свидетельствует очень высокое значение КФК. Для этого заболевания типичны гиперкалиемия и гиперфосфатемия в результате высвобождения внутриклеточных ионов. Причиной ОПП считают миоглобинурию. Учитывая выраженность ОПП и сопутствующую гиперкалиемию, целесообразна экстракорпоральная заместительная почечная терапия гемодиализом или непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией, которая эффективно удаляет фосфаты.
Форсированный солевой или щелочной диурез противопоказан при почечной недостаточности. Соли кальция неэффективны, поскольку они связывали бы только пищевой фосфат в просвете кишечника; кроме того, некоторая часть кальция была бы абсорбирована, повысив риск метастатического осаждения кристаллов фосфата кальция. Инсулин переместил бы некоторое количество фосфора в клетки, но это не имело бы большого или продолжительного эффекта.
Натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат) можно использовать для подщелачивания мочи, что, как считается, снижает почечную токсичность миоглобина, но не это не повлияло бы на уровень фосфатов.
