а) Клинические проявления. Острое повреждение почек (ОПП), даже на поздней стадии, часто сначала диагностируется по отклонениям, наблюдаемым в лабораторных анализах, а не по какому-либо конкретному симптому.
Клинические проявления, вызванные ОПП, часто разнообразны, возникают на поздних стадиях и не проявляются до тех пор, пока дисфункция почек не станет серьезной. Клинические проявления ОПП зависят от стадии, на которой повреждение диагностировано.
Пациенты с ОПП могут сообщать о таких симптомах, как анорексия, усталость, тошнота, рвота и зуд, а также о снижении диуреза/темном цвете мочи. Кроме того, если у пациента наблюдается объемная перегрузка, могут отмечаться нехватка воздуха и одышка при ФН.
Очень важно тщательное физикальное обследование с особым акцентом на определении волемического статуса и эффективного артериального объема. Если присутствует объемная перегрузка, могут наблюдаться вздутие яремных вен, хрипы в легких и периферические отеки. Такие симптомы, как астериксис, миоклонус и шум трения перикарда, могут наблюдаться при тяжелом ОПП.
б) Диагностика. Систематический подход, который рассматривает каждую из трех основных категорий патогенеза ОПП, гарантирует, что будет установлен точный диагноз и определен соответствующий терапевтический план. Необходимая диагностическая стратегия состоит в том, чтобы сначала исключить преренальные и постренальные причины, а затем при необходимости диагностировать возможные ренальные причины.
Лабораторный анализ образцов крови и мочи пациентов с ОПП выявляет уровень дисфункции, часто указывает на причину, может определять срочность, с которой необходимо назначить конкретную терапию. Всем пациентам с клиническими проявлениями ОПП необходимо измерить в сыворотке уровни электролитов, креатинина, кальция, фосфора, АМК, а также выполнить ОАК.
Кроме того, важны исследования мочи, включая определение уровней натрия, калия, хлорида и креатинина для расчета экскретируемой фракции натрия (FENa). FENa может помочь дифференцировать преренальные заболевания от других причин ОПП, обозначая процент отфильтрованного Na, выводимого с мочой (табл. 5). Формула для расчета FENa следующая:
В некоторых случаях лучше использовать экскретируемую фракцию хлора (FECl), поскольку уровень натрия в моче может повышаться при системном алкалозе, когда высокий уровень бикарбоната в моче опосредует потерю натрия. Индикаторные полоски и микроскопию мочи (табл. 6) следует использовать в свежем образце мочи, поскольку важные клеточные элементы, которые могут указывать на потенциальные причины, быстро разрушаются.
При раннем ОПП 2-часовой диурез после внутривенного стресс-теста фуросемидом (1 или 1,5 мг/кг) значительно информативнее биомаркеров мочи для прогнозирования прогрессирования ОПП, потребности в заместительной почечной терапии и смертности стационарных больных. Наконец, в первоначальную оценку также следует включить УЗИ почек для определения наличия/ отсутствия обструкции МВП.
Измерения уровней структурных биомаркеров в моче и сыворотке, таких как молекула повреждения почек 1, и маркеров воспаления, таких как липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов и IL-18, могут помочь в диагностике ОПП, хотя их роль еще изучается.
1. Преренальная азотемия. Преренальная азотемия, которая является наиболее частой причиной почечной дисфункции, обычно может быть диагностирована на основании анамнеза пациента. Наиболее частые данные анамнеза у этих пациентов включают рвоту, диарею и ограничение способности к приему пищи.
СН может указывать на возможную пре-ренальную причину снижения почечной перфузии из-за чрезмерного диуреза/декомпенсации самой СН. ЛП, которые могут ослаблять перфузию почек, такие как НПВС, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, могут вызывать преренальную азотемию. Общие результаты физикального обследования включают тахикардию, систем-ную/ортостатическую гипотензию и сухость слизистых оболочек.
Лабораторные исследования у пациентов с преренальной азотемией демонстрируют повышенные уровни креатинина сыворотки и АМК. FENa обычно составляет <1%. Однако FENa — менее надежный показатель у пациентов, принимающих диуретики, например фуросемид, поскольку натрийурез, вызванный диуретиками, может привести к FENa >1%. Для этих клинических ситуаций можно использовать экскретируемую фракцию мочевины, которая рассчитывается аналогичным образом.
Экскретируемая фракция мочевины (FEurea) <35% свидетельствует о преренальном ОПП. Другие причины, при которых FENa >1%, включают присутствие нереабсорбируемых растворенных веществ, таких как бикарбонат, декстроза (Глюкоза) и маннитол. ХБП, острый тубулярный некроз и поздняя стадия обструктивной нефропатии также характеризуются FENa >1%. Следовательно, FENa может предоставить надежную диагностическую информацию об ОПП только в том случае, если она составляет <1%.
Более того, использование показателя FEurea не одобрено в этих клинических ситуациях.
Еще один лабораторный параметр, помогающий дифференцировать преренальное ОПП, — соотношение мочевины и сывороточного креатинина. Обычно у пациента с преренальной азотемией соотношение мочевины и креатинина в сыворотке >20:1.
2. Ренальное острое повреждение почек (ОПП). Гипотензия в анамнезе или воздействие нефротоксических веществ или ЛС — распространенная причина ренального ОПП. Нефротоксином может быть специфический канальцевый токсин, вызывающий острый тубулярный некроз или ЛС, вызывающее аллергическую реакцию, как при остром интерстициальном нефрите (см. табл. 2 и 3). Физикальный осмотр может выявить признаки и симптомы истощения объема/перегрузки жидкостью.
Важно помнить, что острый канальцевый некроз часто является результатом длительно персистирующего тяжелого преренального фактора, который необходимо скорректировать, чтобы предотвратить про-должающееся/прогрессирующее повреждение. Острый интерстициальный нефрит может сопровождаться сыпью. Холестериновая эмболия у пациентов с тяжелым атеросклеротическим заболеванием традиционно может проявляться синюшными пальцами и ОПП; этот признак часто наблюдается после инвазивной сосудистой хирургии/интервенционного исследования.
Лабораторные исследования демонстрируют повышенные уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови при ренальном ОПП. Острый канальцевый некроз и острый интерстициальный нефрит часто сопровождаются FENa >1, тогда как FENa обычно <1 при раннем ОПП, вызванном радиоконтрастом, сепсисе, гломерулонефрите и сосудистых заболеваниях. Периферическая эозинофилия и эозинофилы в моче могут сопровождать острый интерстициальный нефрит, хотя последние не являются ни чувствительным, ни специфическим симптомом.
Эозинофилы в моче также могут наблюдаться при ХС-атероэмболии. При ренальном ОПП конкретные результаты анализа мочи могут помочь при принятии диагностических и терапевтических решений (см. табл. 6).
3. Постренальное острое повреждение почек (ОПП). У пациентов с постренальным ОПП в анамнезе часто наблюдают гипертрофию простаты, рак простаты, лимфому, рак шейки матки, заболевание забрюшинного пространства. Постренальное ОПП всегда нужно учитывать при диагностическом поиске у пациентов с тяжелой олигурией (диурез <450 мл/сут)/анурией (диурез <100 мл/сут). Однако у многих пациентов с постренальным ОПП нет ни олигурии, ни анурии. Помимо повышения уровня креатинина и АМК в сыворотке, лабораторные исследования обычно дают положительные результаты.
Катетеризация мочевого пузыря при постренальном ОПП может применяться как с диагностической, так и с терапевтической целью. Тем не менее УЗИ почек является предпочтительным диагностическим тестом, хотя на ранних стадиях постренального ОПП оно может быть ложноотрицательным.
При диагностике ОПП учитывается следующее:
• Данные эпидемиологического анамнеза при подозрении на инфекционное ОПП.
• В случаях затянувшегося ОПП при неясности его генеза необходимо рассмотреть возможность выполнения диагностической биопсии в условиях специализированного нефрологического отделения*.
P.S. * КР РФ «Острое повреждение почек», Ассоциация нефрологов и др., 2020
