Магний — важный минеральный компонент костного скелета, кофактор многих ферментов, регулятор проницаемости ионных каналов и переносчиков в возбудимых тканях.
а) Обмен магния в норме. Большая часть общего количества магния в организме находится внутри клеток и в костях, и только 1% — во внеклеточной жидкости. Нормальная концентрация магния в сыворотке крови — 1,8-2,3 мг/дл (0,75-0,95 мМоль/л).
Средняя суточная норма потребления магния — 300 мг; основными источниками являются зеленые овощи, орехи, цельнозерновые злаки, молоко и морепродукты. Магний всасывается в основном в тощей и подвздошной кишке. В почках 70-80% сывороточного магния фильтруется в клубочках, при этом большая часть реабсорбируется по всей длине канальцев, особенно в толстой восходящей петле Генле. Реабсорбция магния в почечных канальцах строго регулируется, так что при дефиците или избытке его поступления экскреция изменяется соответствующим образом.
б) Патофизиология. Дефицит магния обычно выявляют при явной гипомагниемии. Однако поскольку магний находится в основном внутри клеток, уровень магния в сыворотке заметно снижается только после существенного истощения общего количества магния в организме.
Дефицит магния может быть вызван недостаточностью питания, нарушением процессов всасывания в кишечнике, перераспределением в костную ткань или потерями через кожу, через нижние отделы ЖКТ или через почки (табл. 1). Рекомендуемый суточный уровень потребления магния составляет 420 мг для мужчин и 320 мг для женщин. Примерно 25% алкоголиков страдают хронической гипомагниемией из-за сочетания плохого питания и повышенной почечной экскреции.
Изредка дефицит магния возникает при белково-энергетической недостаточности и может проявляться в виде острой гипомагниемии при возобновлении питания из-за быстрого поглощения магния клетками. Нарушение всасывания жира при таких состояниях, как глютеновая энтеропатия, болезнь Крона и резекция тонкого кишечника, вызывает дефицит магния, поскольку свободные жирные кислоты накапливаются в просвете кишечника, где они соединяются с магнием, образуя нерастворимые мыла.
ИПП также могут вызывать гипомагниемию, в первую очередь у пациентов, одновременно принимающих диуретики. Считается, что это связано с ингибированием кишечной абсорбции. Секреция из нижних отделов ЖКТ сопровождается выделением большого количества магния, поэтому толстокишечная диарея является частой причиной гипомагниемии. Пот содержит значительное количество магния, и транзиторная гипомагниемия может возникнуть после продолжительных интенсивных упражнений, например после марафонского бега. Магний также теряется через обожженные поверхности кожи, более того, 40% пациентов с тяжелыми ожогами страдают гипомагниемией.
У пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом и высоким костным обменом после паратиреоидэктомии непрерывный захват минералов костной тканью вызывает преходящие гипокальциемию, гипомагниемию и гипофосфатемию. Потеря магния почками может происходить в фазе восстановления диуреза после острого канальцевого некроза или после обструкции МВП.
Частое возникновение гипомагниемии при СД связывают с сочетанием плохого кишечного всасывания, осмотического диуреза и снижения реабсорбции в почечных канальцах. Подавление реабсорбции натрия в толстом восходящем сегменте петли Генле .петлевыми диуретиками и в дистальных извитых канальцах тиазидными диуретиками подавляет канальцевую реабсорбцию магния и приводит к потере магния с мочой. Частой причиной потери магния почками являются канальцевые токсины: цисплатин, карбоплатин, амфотерицин В и аминогликозиды, которые также часто вызывают гипокалиемию и реже — почечный канальцевый ацидоз, а также ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус) которые, напротив, вызывают гиперкалиемию.
АТл к рецепторам эпидермального фактора роста (цетуксимаб и панитумумаб) для лечения метастатического колоректального рака снижают экспрессию магниевого канала в клетках дистальных канальцев и вызывают изолированную тяжелую гипомагниемию.
Наследственная гипомагниемия обычно вызвана почечной потерей магния; выделяют три основных типа в зависимости от сопутствующих электролитных нарушений: синдромы Барттера и Гительмана, при которых отмечают почечную потерю натрия и гипокалиемический метаболический алкалоз; семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом; изолированная гипомагниемия, которая обычно сочетается с гипокальциемией.
в) Клинические проявления. Легкая или умеренная гипомагниемия или дефицит магния часто бессимптомны. Наиболее частые проявления повышенной нейрональной возбудимости: парестезии, тетания и судороги. Последние могут сочетаться с симптомом Хвостека (подергивание мышц щеки в ответ на постукивание в проекции лицевого нерва перед ухом) или симптомом Труссо (спазм запястья после сжатия плеча жгутом или манжетой для измерения АД).
Характерны нарушения сердечной деятельности, от легких изменений ЭКГ (неспецифические изменения зубца Т, появление зубца U, удлиненный интервал Q-T и альтернация амплитуды и формы зубца Т от комплекса к комплексу) до желудочковой тахикардии, тахикардии типа «пируэт» и фибрилляции желудочков.
Сосуществующая гипокалиемия очень распространена по двум причинам: многие причины гипомагниемии также являются причинами потери калия, а сама гипомагниемия вызывает почечную потерю калия. Тяжелая гипомагниемия также нарушает секрецию ПТГ и вызывает резистентность тканей к его действию, что приводит к гипокальциемии.
г) Диагноз. Причина дефицита магния часто очевидна из анамнеза. В диагностически сложных случаях следует получить разовый образец мочи и определить фракционную экскрецию магния (FEMg).
Примечание. * Поскольку 70% магния в сыворотке находится в ионизированной форме и подвергается клубочковой фильтрации.
При внепочечной потере магния (диарея, нарушен-ное всасывание или злоупотребление слабительными ЛС) фракционная экскреция магния снижается соответственно (<4%). Более высокие уровни фракционной экскреции магния указывают на почечную причину потери магния, часто вторичную по отношению к скрытому применению диуретиков или к одному из семейных заболеваний.
д) Лечение. Нужно ли лечить легкую бессимптомную гипомагниемию, неясно. Восполнение запасов магния рекомендуется пациентам с гипомагниемией, если она сопровождается симптомами, тяжелой гипокальциемией или гипокалиемией, у пациента имеются сердечные или судорожные расстройства, гипомагниемия тяжелой степени (<1,4 мг/дл; <0,6 мМоль/л). В легких случаях или в амбулаторных условиях можно использовать соли магния для приема внутрь (например, магния оксид по 250-500 мг 4 р/сут, магния цитрат 300 мг 1 р/сут), но эти вещества часто вызывают диарею, особенно в высоких дозах.
В условиях стационара для восполнения запасов можно использовать магния сульфат внутривенно (по 1-2 г Q6H). Поскольку перераспределение магния из внеклеточного во внутриклеточный компартмент происходит относительно медленно, концентрация магния в сыворотке может нормализоваться до того, как общие запасы магния в организме будут восполнены. Поэтому разумно продолжить внутривенное введение магния еще в течение 1-2 сут после восстановления нормального уровня магния. У пациентов с нормальной функцией почек избыток магния просто выводится через почки.
Побочные эффекты внутривенного введения магния в основном связаны с преходящей гипермагниемией и включают приливы крови к лицу, гипотензию и периферический паралич. Амилорид (10-20 мг внутрь 1 р/сут) устраняет почечную потерю магния у некоторых пациентов, но точный механизм его действия неизвестен.
е) Прогноз. У госпитализированных пациентов с гипомагниемией наблюдают более длительный срок пребывания в стационаре и более высокую летальность, предположительно потому, что гипомагниемия является свидетельством более тяжелого заболевания. Очень низкие уровни магния в сыворотке (<0,7 мМоль/л) также ассоциированы с 35% увеличением общей летальности. У пациентов с самоограничивающейся причиной дефицита магния легко достигается восполнение запасов. Однако пациентам с продолжающейся потерей магния, такой как синдром Гительмана, может быть трудно ее компенсировать только с помощью ЛС для приема внутрь. К счастью, эти люди имеют тенденцию адаптироваться к хронической гипомагниемии и довольно неплохо ее переносят.
