а) Патофизиология. Псевдогиперфосфатемию можно наблюдать в гемолизированных или гиперглобулинемических образцах крови, например при множественной миеломе. Истинная гиперфосфатемия вызвана чрезмерным потреблением фосфатов, повышенным кишечным всасыванием, перераспределением из внутриклеточных запасов или нарушением почечной экскреции (табл. 3 и рис. ниже).
Алгоритм диагностики хронической гиперфосфатемии на основании уровня паратиреоидного гормона
Очевидно, чрезмерное потребление фосфатов может вызвать гиперфосфатемию. Фосфор в некоторых слабительных ЛП и клизмах может абсорбироваться и вызывать гиперфосфатемию. Интоксикация витамином D или его аналогами увеличивает кишечное всасывание кальция и фосфора. Состояния, связанные с массивным клеточным лизисом, такие как рабдомиолиз и синдром распада опухоли, высвобождают внутриклеточный фосфат во внеклеточную жидкость, где он может связывать кальций и приводить к гипокальциемии.
У пациентов с ДКА при первичном обследовании часто выявляют гиперфосфатемию из-за перераспределения фосфата из клеток в условиях дефицита инсулина. Снижение экскреции фосфатов чаще всего связано с ОПП или ХБП. При нормальном питании уровни фосфатов в сыворотке могут поддерживаться в пределах нормы до тех пор, пока СКФ не упадет <25 мл/мин.
Однако даже легкая степень почечной недостаточности может предрасполагать к гиперфосфатемии при одновременном чрезмерном приеме фосфатсодержащих соединений, таких как слабительные ЛП. Наконец, поскольку ПТГ стимулирует экскрецию фосфатов в проксимальных канальцах, первичный гипопаратиреоз часто сопровождается легкой гиперфосфатемией в сочетании с гипокальциемией.
б) Клинические проявления. Острая гиперфосфатемия увеличивает риск преципитации фосфата кальция и последующей метастатической кальцификации в мягких тканях, в том числе в почках с развитием острого повреждения почек.
Возникающая в результате гипокальциемия может вызвать тетанию, гипотонию, судороги и сердечные аритмии. При хронической гиперфосфатемии на фоне ХБП у пациентов с концентрацией фосфата в сыворотке >6,5 мг/дл (>2,1 мМоль/л) наблюдают более высокую смертность. Гиперфосфатемия в этом случае является фактором риска кальцификации КА и других сосудов, что ассоциировано с повышенной смертностью.
в) Лечение. Острая гиперфосфатемия у бессимптомного пациента с нормальной функцией почек часто разрешается спонтанно, поскольку избыток фосфата выводится. У пациентов с симптомами и у пациентов с нарушением функции почек фосфаты следует удалить с помощью экстракорпоральной терапии. Из-за медленной скорости мобилизации фосфатов из внутриклеточных запасов непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация значительно более эффективна, чем периодический гемодиализ.
Хроническую гиперфосфатемию можно контролировать, минимизируя потребление фосфора с пищей и назначая пероральные фосфатсвязывающие ЛС, такие как соли кальция (например, кальция ацетат по 1334 мг с каждым приемом пищи), лантана карбонат (по 500 мг с каждым приемом пищи) или севеламер (по 800-1600 мг с каждым приемом пищи) (табл. 4). Алюминия гидроксид (по 300-600 мг во время еды) также является очень эффективным фосфатсвязывающим ЛС, но длительное его употребление приводит к накоплению алюминия, энцефалопатии и остеомаляции.
Данные свидетельствуют о том, что фосфатсвязывающие ЛС, не содержащие кальция, и особенно севеламер, могут снижать общую летальность по сравнению со связывающими веществами на основе кальция у пациентов с ХБП. Цинакальцет (30-180 мг/сут) - кальцимиметик, используемый у пациентов с ХБП для лечения вторичного гиперпаратиреоза, также снижает концентрацию фосфата в сыворотке и кальций-фосфатную продукцию, но не уменьшает значительно риск смерти или серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
г) Прогноз. Тяжелая острая гиперфосфатемия может быть опасной для жизни из-за метастатической кальцификации и СПОН, но обычно хорошо поддается своевременной терапии. Хроническая гиперфосфатемия у пациентов с ХБП часто довольно устойчива к лечению, особенно у некомплаентных пациентов, и ассоциирована с повышенной отдаленной летальностью.
