а) Лечение. Основой терапии ОПП являются быстрое распознавание и коррекция обратимых причин, таких как гипоперфузия, предотвращение дальнейшего повреждения почек, а также коррекция и поддержание нормального уровня электролитов и объема жидкости.
Профилактическая терапия/медицинские вмешательства, проводимые во время стадии начального повреждения и стадии формирования и прогрессирования повреждения, увеличивают шансы минимизировать степень повреждения (см. рис. 1, линии А и B) и ускорить восстановление почек (см. рис. 1, линия B). Вмешательства, проводимые на стадии установившегося повреждения, неэффективны (см. рис. 1, линия C). Если преренальное ОПП не лечить на ранних этапах, может возникнуть острый тубулярный некроз, что заметно увеличивает заболеваемость и смертность.
Рисунок 1. Фазы острого повреждения почек
Преренальная азотемия на ранних стадиях часто может быстро купироваться агрессивной нормализацией эффективного артериального объема, хотя при объемной регидратации необходимо соблюдать большую осторожность у пациентов с СН, циррозом и сепсисом. Ключевые подходы включают восстановление объема (например, изотоническим раствором натрия хлорида) для достижения эуволемии, увеличения сердечного выброса за счет уменьшения постнагрузки, нормализацию системного сосудистого сопротивления.
Постренальное ОПП вследствие гипертрофии простаты часто можно купировать путем установки катетера в мочевой пузырь. Тем не менее закупорка выходного отверстия в результате неопластического процесса обычно требует консультации уролога для рассмотрения возможности стентирования мочеточника или установки чрескожной нефростомической трубки. Ренальное ОПП может оказаться наиболее трудно поддающимся лечению.
ОПП, вызванное гломерулонефритом либо васкулитом, часто требует иммуносупрессивной терапии. При подозрении на острый интерстициальный нефрит необходимо определить вызывающее заболевание ЛС и отменить его; несмотря на отсутствие данных РКИ, обычно рекомендуется курс ГКС: преднизон с 1 мг/кг (до 60 мг) 3 дня с постепенным снижением в течение 2 нед.
Общие поддерживающие меры включают отмену любых нефротоксичных веществ в дальнейшем и контроль жидкостного баланса пациента, контроль МТ, введенного и выделенного объемов. Кроме того, следует контролировать уровни сывороточных электролитов, креатинина и мочевины, по крайней мере ежедневно/чаще, если почечная функция у пациента снижена. Пациенты с ОПП должны соблюдать диету с низким содержанием натрия, калия и белка, которую можно расширять по мере улучшения функции почек.
Фосфат-биндеры [например, ацетат кальция (1334 мг), лантана карбонат (500 мг), севеламер (800x1600 мг), алюминия гидроксид (300x600 мг) при каждом приеме пищи] обычно помогают контролировать уровень фосфатов в сыворотке за счет минимизации всасывания фосфатов с пищей.
Ранняя консультация нефролога гарантирует, что пациент получит оптимальную помощь. Некоторым пациентам требуется срочный гемодиализ из-за выраженного метаболического ацидоза, не реагирующего на инфузии натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната); электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия, не поддающихся консервативному лечению; отека легких, не поддающегося терапии диуретиками; уремических симптомов энцефалопатии, судорог и перикардита. Однако в отсутствие острых показаний вопрос о времени начала диализа при ОПП остается нерешенным.
В одном небольшом РКИ пациентов в критическом состоянии с ОПП 2-й стадии (диагностируется при уровне креатинина сыворотки в >2 раза выше исходного уровня/при диурезе <0,5 мл/кг/ч в течение >12 ч и уровне липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов в плазме, >150 нг/мл) раннее начало заместительной почечной терапии снизило 90-дневную смертность по сравнению с отсроченным началом лечения, а недавний метаанализ показал снижение риска общей летальности при раннем начале диализа.
Однако более крупное РКИ пациентов ОРИТ с ОПП III стадии не показало различий в смертности между ранней и отсроченной стратегиями начала диализа. Более того, отсроченный подход может предотвратить потребность в диализе у ряда пациентов. Профилактическая инициация диализа (уровень креатинина 7,5 мг/дл) не имеет преимуществ перед диализом, проводимым при уровне креатинина ~10 мг/дл. Более того, интенсивная терапия не имеет преимуществ перед стандартной диализной терапией, а клинические исходы ОПП аналогичны таковым при интермиттирующем гемодиализе, непрерывной заместительной почечной терапии и перитонеальном диализе.
Также важно удостовериться, что назначенный диализ получен в стандартном варианте. Некоторым пациентам, особенно пациентам с повышенным катаболизмом, пациентам с травмами и пациентам, принимающим ГКС, может потребоваться диализ >3 р/нед с целью получения адекватной терапии. Ни фуросемид, ни низкие дозы дофамина не улучшают исход, хотя низкие дозы дофамина могут временно улучшить показатели физиологии почек.
Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8x1,2 г/кг/сут, энергии - не <20x30 ккал/кг/сут, натрия - не >3,0 г/сут (130 ммоль/сут), калия - не >3 г/сут (75 ммоль/сут). В диете должны быть ограничены продукты с высоким содержанием калия. Также нежелательно использовать ЛП, способствующие повышению уровня калия в сыворотке крови.
При наличии признаков ОПП не рекомендуются инфузионные растворы на основе крахмала из-за осложнений, связанных с их использованием. Растворы на основе желатина и декстрана при коррекции выраженной гиповолемии нужно использовать с осторожностью. При высоком риске развития/уже развившемся ОПП временно отменить ЛС, блокирующие компоненты РААС (иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II), и перейти на лечение с использованием других групп антигипертензивных ЛП*.
P.S. * Проект КР РФ «Острое повреждение почек», Ассоциация нефрологов и др., 2020.
б) Профилактика. Учитывая заметный рост заболеваемости и смертности, обусловленный ОПП, особенно у пациентов в критическом состоянии, необходимы профилактические меры по предотвращению ОПП. Первым шагом к профилактике является осведомленность о пациентах, которые подвергаются наибольшему риску развития ОПП вследствие известного заболевания почек/сопутствующих заболеваний, таких как ХБП, СД, АГ, нефротический синдром, СН, возраст и периферические заболевания сосудов.
Из всех факторов риска развития ОПП наличие ХБП является наиболее важным в прогностическом плане. Последние данные сообщают о порочном круге, включающем ОПП и ХБП (рис. 2). Соответствующие меры стационарного наблюдения включают отмену нефротоксичных ЛП (например, НПВС и аминогликозидов); сведение к минимуму диагностических процедур, требующих введения рентгеноконтрастного вещества, особенно у пациентов с гиповолемией; тщательный мониторинг диуреза с ежедневным определением уровня электролитов в сыворотке и уровней креатинина после любых процедур, которые могут вызывать ОПП.
Рисунок 2. Между острым повреждением почек и хронической болезнью почек существует порочный круг, при котором последняя увеличивает риск развития острого повреждения почек, в свою очередь, ускоряющего прогрессирование хронической болезни почек
Кроме того, информирование пациента о распространенных безрецептурных нефротоксинах, таких как НПВС, может снизить риск ОПП у амбулаторных пациентов.
Перед потенциально нефротоксическим воздействием для группы высокого риска необходима ранняя консультация нефролога с целью уточнения, может ли конкретное ЛС/вмешательство снизить риск ОПП, есть ли альтернативные ЛС/процедуры, например МРТ вместо КТ с внутривенным радиоконтрастом. До и после таких процедур следует избегать применения любых потенциальных нефротоксичных веществ. Волемический и гемодинамический статусы пациента должны быть оптимизированы как до, так и после события.
Пациентам из группы высокого риска перед воздействием агента часто назначают протективное лечение. Гидратация с помощью внутривенной инфузии натрия хлорида может предотвратить ОПП, обусловленное введением контраста. Ни введение натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) внутривенно, ни ацетилцистеина внутрь не снижает риск почечных осложнений у пациентов, которым проводится ангиография. Розувастатин/аторвастатин (40 мг при госпитализации, затем 20 мг/сут или 10 мг/сут 2 дня до и 3 дня после процедуры) могут снизить риск ОПП у пациентов с СД и ХБП.
В одном небольшом РКИ дексмедетомидин, который является высокоселективным агонистом α2-адренорецепторов (0,4 мкг/кг/ч, сразу после индукции анестезии и сутки после операции), значительно снизил частоту ОПП у пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца. Среди пациентов ОРИТ, получающих кристаллоидные жидкости, сбалансированная кристаллоидная терапия, например натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат), снижает риск ОПП по сравнению с пациентами, получающими изотонический раствор натрия хлорида, но эти данные не были подтверждены на некритически больных взрослых.
в) Прогноз. Как правило, преренальное ОПП при ранней диагностике и лечении имеет лучший прогноз в отношении восстановления функции почек. Пациенты с преренальным ОПП обычно возвращаются к исходному уровню функции почек и имеют уровень смертности <10%. Точно так же пациенты с постренальным ОПП имеют хороший прогноз в отношении восстановления функции почек, если обструкция МВП будет своевременно диагностирована и устранена.
Пациенты с ренальным ОПП имеют менее прогнозируемый почечный исход, а смертность колеблется в пределах 30-80% в зависимости от степени повреждения. Более высокий уровень смертности наблюдается у пожилых пациентов с ОПП, приобретенным в стационарном ЛПУ, поступивших в ОРИТ. Более того, смертность у пациентов с ОПП возрастает, и кажущееся умеренное увеличение сывороточного креатинина может привести к заметному увеличению риска смертности. Даже повышение уровня креатинина в сыворотке на 0,3 мг/дл приводит к значительному увеличению риска смерти.
После выздоровления от острого тубулярного некроза следует последующая регенерация канальцев с восстановлением функции почек. Однако этот результат менее вероятен у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек. Кроме того, учитывая частый системный характер заболевания, пациенты с острым тубулярным некрозом, гломерулонефритом и васкулитами могут не полностью восстановиться до исходной функции почек. Восстановление часто трудно оценить количественно, используя только показатели сывороточного креатинина, поскольку одно только истощение мышц приводит к снижению значений креатинина.
Престарелый возраст и высокий уровень креатинина указывают на высокий риск прогрессирования ХБП, вероятно, вследствие нехватки почечного резерва у этих пациентов и невозможности восполнять утраченную функцию. Пациенты с тяжелым ОПП, нуждающиеся в гемодиализе, могут не восстановить функцию почек и будут нуждаться в гемодиализе на неопределенный срок, особенно если у них в анамнезе уже имеется ХБП.
Рецидив ОПП — обычное явление, ОПП ускоряет прогрессирование ХБП до терминальной стадии и часто является основным фактором, вызывающим такое прогрессирование. Наблюдение нефрологом требуется всем пациентам с внутрибольничным ОПП для контроля за прогрессированием, развитием АГ и других осложнений.
