Контрольные вопросы по меланоме и раку кожи у пациента терапии
1. У мужчины 43 лет недавно диагностировали меланому на спине толщиной 0,65 мм. Изъязвление отсутствует, III уровень инвазии по Кларку, количество митозов — <1,0/мм2. Результаты ОАК, биохимического анализа и уровень ЛДГ в норме. Биопсия сторожевых ЛУ не показана. Какой из нижеперечисленных методов лучевой диагностики может быть рекомендован данному пациенту?
A. Нет необходимости выполнять лучевую диагностику.
B. КТ ГК, БП и ОМТ, а также МРТ ГМ.
C. ПЭТ/КТ и МРТ ГМ.
D. Сцинтиграфия скелета, КТ ГК, БП и ОМТ, а также МРТ ГМ.
E. КТ ГК, БП и ОМТ.
Ответ А. Для стадирования опухоли у пациента с меланомой низкого риска необходимо выполнить физикальное обследование, включая обследование кожи. Лучевая диагностика обычно не рекомендуется. У большинства пациентов с меланомой на момент постановки диагноза нет отдаленных метастазов.
Обширные исследования с применением КТ для поиска отдаленных метастазов обладают крайне низкой эффективностью и не показаны пациентам, у которых нет клинических симптомов. Более детальное обследование, включающее КТ ГК, БП и ОМТ, целесообразно для пациентов с меланомой высокого риска (толщина >4 мм или поражение ЛУ), у которых риск отдаленных метастазов выше.
Учитывая, что у данного пациента первичная меланома низкого риска, биопсия сторожевых ЛУ не показана. (Методические рекомендации National Comprehensive Cancer Network [NCCN].
2. Мужчина 55 лет обратился к врачу с жалобами на образование в правой подмышечной области. 5 лет назад он получал лечение по поводу меланомы кожи правого плеча. Толщина меланомы составляла 1,3 мм без изъязвления. Больному были выполнены широкое иссечение меланомы и биопсия сторожевых ЛУ.
Опухоль была удалена радикально, в сторожевых ЛУ метастазов не обнаружено, и пациент оставлен под наблюдением. В настоящее время у него наблюдается увеличенный ЛУ в правой подмышечной области размером 2,5x2,0 см. У пациента отсутствуют какие-либо другие симптомы, ТТ в норме, при физикальном обследовании дополнительных данных не получено. Каковы действия врача в данной ситуации?
A. Назначить пациенту ТИАБ ЛУ.
B. Назначить хирургическое удаление ЛУ
C. Назначить 10-дневный курс АБ.
D. Провести лучевую терапию на правую аксиллярную область.
E. Продолжить наблюдение за пациентом и назначить повторный прием через 3 мес, потому что выявленное уплотнение — послеоперационная серома.
Ответ А. У пациента с меланомой в анамнезе наблюдается увеличение регионарного ЛУ, что с высокой вероятностью указывает на рецидив заболевания, несмотря на отрицательные результаты биопсии сторожевых ЛУ В данном случае для подтверждения диагноза целесообразно выполнение ТИАБ, в том числе под контролем УЗИ.
Результаты физикального обследования указывают на отсутствие инфекции, а образование послеоперационной серомы в области, удаленной от первичного хирургического поля, крайне маловероятно. После морфологического подтверждения меланомы необходимо установить стадию заболевания путем инструментального обследования: КТ ГК, БП и ОМТ или ПЭТ.
При отсутствии отдаленных метастазов следует выполнить хирургическое вмешательство в объеме аксиллярной лимфодиссекции с последующей адъювантной системной терапией.
3. Женщина 35 лет обратилась с жалобами на легкий кашель, повышенную утомляемость и небольшую потерю МТ. 3 года назад она получала лечение по поводу меланомы кожи левой голени. Результаты лучевой диагностики указывают на наличие множественных очагов в легких. Биопсия под контролем КТ подтверждает диагноз «метастатическая меланома». Какую мутацию целесообразно оценить для выбора оптимального лечения?
A. KIT.
B. BRAF.
C. EGFR.
D. ALK.
E. KRAS.
Ответ В. BRAF V600 — наиболее распространенная соматическая мутация при меланоме, которая регистрируется у 50% пациентов. Она чаще встречается у молодых пациентов, в силу чего данная мутация более вероятна в случае этой пациентки. Ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб) демонстрируют эффективность в лечении меланомы с мутацией в гене BRAF.
В рандомизированных клинических исследованиях III фазы доказано их преимущество в отношении улучшения показателей выживаемости. Эти ЛП одобрены FDA. Мутации KIT крайне редко встречаются при меланоме (<3% меланом).
Мутации KIT чаще наблюдаются при акральной (возникающей на ладонях, подошвах или под ногтями) меланоме, меланоме слизистых оболочек или при меланоме кожи, связанной с постоянным пребыванием на солнце. У данной пациентки целесообразно тестирование на мутацию BRAF. Мутация гена EGFR характерна для рака легкого, а не меланомы. Мутации гена ALK и KRAS не относятся к соматическими мутациям, характерным для меланомы.
4. У кого из нижеперечисленных пациентов самый высокий риск развития меланомы?
A. Женщина 35 лет с рыжими волосами и голубыми глазами, у которой в анамнезе >5 солнечных ожогов с формированием пузырей.
B. Фермер 72 лет, который постоянно находится на солнце больше 60 лет.
C. Женщина 68 лет, перенесшая несколько базальноклеточных и плоскоклеточных типов рака кожи.
D. Женщина 29 лет с множественными диспластическими невусами, у дяди и двоюродного брата которой была меланома.
Ответ D. У всех указанных пациентов наблюдается высокий риск развития меланомы. В группе повышенного риска находятся люди с рыжими волосами, голубыми глазами, солнечными ожогами в анамнезе, хроническим пребыванием на солнце и немеланомным раком кожи (базальноклеточным и плоскоклеточным) в анамнезе. Однако пациентка с диспластическими невусами и меланомой в семейном анамнезе отличается самым высоким риском опухоли.
Этой пациентке необходимо выполнить тщательный сбор семейного анамнеза, чтобы оценить, есть ли у других родственников меланома или иные виды рака, и при необходимости направить их к дерматологу для обследования. У данной пациентки может быть синдром семейной меланомы и диспластического невуса, который связан с наличием мутации зародышевой линии в р16, что свидетельствует об очень высоком риске развития меланомы.
5. Мужчине 65 лет недавно поставили диагноз «меланома (IV стадия)». Результаты инструментального обследования показали наличие множественных метастазов в печень, легкие и кости. В настоящее время у пациента наблюдаются одышка, сильный кашель и интенсивная боль в костях. Тестирование на мутации гена BRAF подтвердило наличие мутации BRAF V600E. Какое лечение может быть рекомендовано на данный момент?
A. Дабрафениб.
B. Траметиниб.
C. Иматиниб.
D. Дабрафениб и траметиниб.
E. Вемурафениб.
Ответ D. Наиболее целесообразный вариант лечения при симптоматической метастатической меланоме — высокоэффективный и селективный ингибитор BRAF (дабрафениб) в комбинации с ингибитором МЕК (траметиниб). Комбинированная таргетная терапия демонстрирует большую эффективность по сравнению с монотерапией ингибитором BRAF.
Частота объективного ответа на лечение комбинацией [дабрафениб + траметиниб] составляет 60%. Клинический эффект часто регистрируется в течение 72 ч после приема. Траметиниб (недавно одобренный ингибитор МЕК) обладает более низкой клинической эффективностью по сравнению с дабрафенибом. Иматиниб нацелен на KIT, поэтому он не относится к целесообразным вариантам терапии в данном случае.
6. Женщине 63 лет недавно поставили диагноз «меланома (IV стадия)». Результаты обследования указывают на наличие метастазов в легких и печени. На момент осмотра у пациентки отсутствовали дополнительные симптомы. Мутация BRAF не выявлена. Пациентке назначена терапия ингибитором PD-1 пембролизумабом, которая продолжалась 6 мес.
На фоне регресса опухоли пациентка сообщает о появлении повышенной утомляемости, непереносимости холода, периодическом запоре и увеличении МТ. В анамнезе у женщины гипертензия и СД. Что из нижеперечисленного лучше всего объясняет наблюдаемые у пациентки симптомы?
A. Депрессия.
B. Прогрессирование меланомы.
C. Гипотиреоз, связанный с лечением пембролизумабом.
D. Гепатит, связанный с лечением пембролизумабом.
E. Повышение степени тяжести СД.
Ответ С. Наиболее частые иммуноопосредованные побочные эффекты терапии пембролизумабом включают эндокринопатии, колит и дерматит. Гипотиреоз наблюдается у 1/3 пациентов, получающих анти-PD-1 агенты. Регулярная оценка уровня ТТГ и функциональные тесты ЩЖ — составляющие наблюдения за пациентами, получающими иммунотерапию.
