Контрольные вопросы по лейкоцитозу и лейкопении у пациента в терапии
1. Афроамериканка 20 лет, студентка колледжа, получает стипендию для обучения на первом курсе за границей, во Франции. Перед отъездом ей необходимо заполнить медицинскую форму. Результаты ОАК свидетельствуют о наличии нейтропении, и врач девушки советует ей отложить обучение и направляет ее к вам для оценки.
Девушка здорова, в анамнезе отсутствуют какие-либо тяжелые инфекции. По результатам физикального обследования не выявлено каких-либо отклонений. Результаты ОАК: количество лейкоцитов — 3400/ мкл с 30% нейтрофилов, Ht — 41%, тромбоциты — 200 000/мкл. Ваши рекомендации пациентке?
A. Назначить ТИАБ костного мозга, чтобы исключить патологический процесс, вызывающий нейтропению.
B. Назначить серийные ОАК, чтобы исключить циклическую нейтропению.
C. Назначить хромосомный анализ периферической крови.
D. Назначить обследование на наличие мутации эластазы.
E. Она может ехать во Францию без какого-либо дополнительного обследования.
Ответ Е. Нормальное количество нейтрофилов частично определяется этническим происхождением. У афроамериканских мужчин часто количество нейтрофилов находится в диапазоне 1000-1500/мкл, а у афроамериканских женщин оно может быть еще ниже. На самом деле у многих афроамериканцев количество нейтрофилов <1000/мкл.
При общем количестве нейтрофилов 1120/мкл, нормальных значениях Ht и количестве тромбоцитов, отсутствии примечательных данных в анамнезе и каких-либо отклонений по результатам физикального обследования следует установить пациентке диагноз конституциональной нейтропении. В этом случае не требуется какого-либо дополнительного обследования, однако при доступности рецептора АГн Даффи для тестирования хемокинов отрицательный результат подтвердит данный диагноз.
Следует уверить пациентку, что в ее случае эти результаты ОАК являются нормальными и отсутствует какой-либо риск ее здоровью. Она может ехать на обучение во Францию, как и планировала.
2. У мальчика в возрасте 1 мес наблюдаются лихорадка, кашель и выявлена пневмония, возникшая вследствие тяжелой нейтропении. У его родителей нормальный ОАК, но 2 года назад они потеряли девочку в возрасте 3 мес при аналогичных обстоятельствах. Какое из следующих утверждений является неверным?
A. Вероятно, у ребенка есть мутация эластазы нейтрофилов.
B. Следует назначить ребенку лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.
C. Существует риск развития у ребенка миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза.
D. Если ребенок останется жив, у его потомства, вероятно, будет нормальное количество нейтрофилов.
E. Вероятно, что у ребенка имеется 21-дневный цикл лейкоцитов, а их количество выходит за пределы нормы.
Ответ А. У этого ребенка заболевание, которое не проявляется ни у одного из родителей, но у него есть брат или сестра, умершие от того же патологического процесса. Это соответствует АуР-форме тяжелой врожденной нейтропении. Тяжелая врожденная нейтропения, вызванная мутацией нейтрофильной эластазы, является заболеванием, наследуемым по АуД-типу.
Циклическая нейтропения — АуД-заболевание более легкой степени тяжести, также обусловленное мутациями нейтрофильной эластазы. С клинической точки зрения она носит более мягкий характер и редко проявляется в младенчестве. Несмотря на то что она может возникать спорадически, ее наличие у брата или сестры делает данный диагноз практически невозможным. Данный случай наибольшим образом соответствует синдрому Костмана, который возникает из-за мутаций в гене НАХ1.
Поскольку это очень редкое АуР-заболевание, если пациент доживет до совершеннолетия и у него будут дети, они однозначно будут гетерозиготами и, как и у родителей пациента, показатели ОАК у них будут в норме. Подобно пациентам с АуД-тяжелой врожденной нейтропенией, вызванной мутациями нейтрофильной эластазы, пациенты данной группы отвечают на лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и имеют повышенный риск развития миелодисплазии/острого миелоидного лейкоза (см. раздел «Тяжелая врожденная нейтропения»).
3. Мужчина 45 лет поступает в ОНМП после ДТП. ТТ в норме, АД 160 и 95 мм рт.ст., ЧСС 110/мин. У него отмечается несколько ссадин и гематом; тяжелые травмы отсутствуют. Результаты ОАК при поступлении: лейкоциты — 16 000/мкл, Ht — 45%, тромбоциты — 280 000/мкл. Какая из причин лейкоцитоза наиболее вероятна?
A. Острая бактериальная инфекция.
B. Хронический миелоидный лейкоз.
C. Демаргинация нейтрофилов в результате стресса.
D. Высвобождение цитокинов, стимулирующих увеличение продукции и высвобождения нейтрофилов костным мозгом.
E. Нераспознанный разрыв селезенки.
Ответ С. Острый стресс, как правило, способствует появлению лейкоцитоза. Практически всегда острый лейкоцитоз возникает в результате демаргинации, в данном случае — в ответ на выброс катехоламинов во время стресса, вызванного ДТП, что также является причиной тахикардии у пациента.
Вызванная цитокинами пролиферация костного мозга и высвобождение нейтрофилов отражают хроническое воспаление и не могли развиться за <1 нед. Нераспознанный разрыв селезенки с высокой вероятностью приведет к гипотензии и шоку. Отсутствуют какие-либо основания рассматривать вероятность диагноза хронического миелопролиферативного заболевания или сепсиса при отсутствии других доказательств вторичного состояния. Пациенту следует выполнить повторный ОАК через несколько дней или недель, чтобы исключить наличие каких-либо других патологий.
4. У ребенка трехлетнего возраста наблюдаются рецидивирующие инфекции, и ему установили диагноз синдрома Чедиака-Хигаси. Какое из следующих утверждений не применимо относительно его заболевания?
A. Вероятно, у него имеется ассоциированный нистагм.
B. Вероятность появления заболевания у его брата или сестры составляет 50%.
C. Вероятно, у него имеются аномальные гранулы в нейтрофилах.
D. У него может развиться гемофагоцитарный синдром.
E. Вероятно, у него имеется дефект пигментации кожи.
Ответ В. Синдром Чедиака-Хигаси представляет собой генерализованное нарушение образования гранул, вызванное аномалиями в гене LYST, обеспечивающем правильную транспортировку белков в гранулы. Следовательно, у пациентов с синдромом Чедиака-Хигаси имеются другие дефекты, вызванные аномальным образованием гранул, включая глазокожный альбинизм, снижение кожной пигментации, нистагм и аномальные гранулы в нейтрофилах.
Поскольку заболевание наследуется по АуР-типу, у гетерозиготных родителей обычно не наблюдается данной патологии, а у каждого ребенка (брата или сестры пациента) шанс унаследовать заболевание составляет 25%. У пациентов с синдромом Чедиака-Хигаси часто отмечается терминальная фаза заболевания, вызванная развитием гемофагоцитарного синдрома, проявляющегося в виде лихорадки, спленомегалии и панцитопении, часто в результате инфекции ВЭБ.
5. Младенец в возрасте 1 мес поступает с ТТ 39,5 °C и количеством лейкоцитов 90 000/мкл. У ребенка в анамнезе позднее отпадение пуповинного остатка, плохое заживление дефектов кожного покрова, рецидивирующее воспаление среднего уха и отсутствие прибавки в МТ. Ребенка госпитализировали и выявили у него наличие MRSA. Пациенту назначена соответствующая АБТ, но у него по-прежнему сохраняется лихорадка и стабильно повышенное количество лейкоцитов в диапазоне 80 000-100 000/мкл. Какая из следующих мутаций у данного пациента?
A. Эластазы нейтрофилов (ELANE).
B. Гена НАХ1.
C. β-Цепи рецептора интегрина.
D. Гена, регулирующего лизосомальный транспорт (LEST).
E. Рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSFR).
Ответ С. У ребенка врожденное нарушение нейтрофилов, которое приводит к лейкоцитозу. Диагноз — дефицит адгезии лейкоцитов. Это заболевание возникает в результате нарушения адгезии лейкоцитов к эндотелию. Оно может возникать в результате наличия дефектов в общей β-цепи рецептора интегрина (дефицит адгезии лейкоцитов 1) с потерей экспрессии АГн 1, связанного с функцией лейкоцитов (LFA-1), рецептора C3bi и gp150;95, что приводит к неспособности фагоцитоза и уничтожения микробов, опсонизированных C3bi.
Оно также может быть следствием нарушения гликозилирования селектина (дефицит адгезии лейкоцитов 2). Мутации ELANE и НАХ1 являются причинами развития тяжелой врожденной нейтропении, и у пациентов с данными патологиями наблюдается выраженная нейтропения. Мутации LYST являются причиной развития синдрома Чедиака-Хигаси, который также приводит к развитию нейтропении. Врожденные мутации G-CSFR наблюдаются крайне редко, хотя опубликованы описания клинических случаев, когда у двух или трех пациентов такие мутации стали причиной развития тяжелой врожденной нейтропении, резистентной к гранулоцитарному колониестимулирующему фактору.
Чаще мутации G-CSFR представляют собой соматические мутации, которые возникают у пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией и могут быть предвестниками развития миелодиспластического синдрома или острого миелоидного лейкоза.
