Лечение пациента с нейтропенией является достаточно специфическим и зависит от этиологии снижения количества нейтрофилов, степени тяжести и наличия или отсутствия лихорадки.
а) Нейтропения вследствие химиотерапии. У взрослых лиц с приобретенной афебрильной нейтропенией (без лихорадки) после проведения XT снизить смертность от всех причин позволяет АБ-ХПр хинолонами (ципрофлаксацин: 500 мг внутрь 2 р/сут с переходом на 200 мг в/в 2 р/сут, если у пациента развивается тяжелый мукозит или непереносимость таблетированной формы ЛП) или [сульфаметоксазол + триметоприм]: внутрь 1 таб (960 мг) 1 р/сут; они рекомендованы в комбинации с ХПр грибковых инфекций (например, вориконазол: внутрь 200 мг 2 р/сут) пациентам, у которых предполагается наличие глубокой нейтропении в течение длительного времени (количество нейтрофилов <100/мкл >7 дней).
Пациентам с нейтропенией и с риском развития пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, рекомендуется назначение триметоприма-сульфаметоксазола, а также эквивалентного преднизолону ЛП в дозировке >20 мг/сут внутрь в течение >1 мес. Судя по всему, при афебрильной нейтропении обычное ХПр-введение колониестимулирующих факторов не имеет преимуществ. Однако, согласно КР онкологического профессионального сообщества, рекомендуется назначать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор в качестве ХПр пациентам, получающим XT, у которых риск развития фебрильной нейтропении в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, характеристик заболевания и миелотоксичности режима XT составляет >20%.
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор также рекомендован во время трансплантации гемопоэтических стволовых клеток пациентам, получающим XT для лечения неходжкинской лимфомы или XT с сокращенными интервалами, а также пациентам с фебрильной нейтропенией в анамнезе, получающим дальнейшую XT. При афебрильной нейтропении трансфузия гранулоцитов может способствовать снижению риска инфицирования, но не снижает смертность.
Подход к лечению пациентов с фебрильной нейтропенией подробно описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Фебрильная нейтропения представляет собой клиническую ситуацию, требующую НМП, поскольку пациенты подвержены риску гемодинамического коллапса и ИТШ. Таким образом, таких пациентов следует тщательно обследовать и незамедлительно выполнить посев, а начинать эмпирическую АБТ следует в течение 30-60 мин с момента поступления пациента, не дожидаясь результатов посева.
Своевременное назначение комбинации АБ, направленных на борьбу с синегнойной инфекцией, при появлении лихорадки у пациентов с нейтропенией обеспечивает значительный клинический эффект с более быстрым ответом и улучшением выживаемости. С появлением цефалоспоринов нового поколения может быть достаточно назначения монотерапии цефалоспорином третьего или четвертого поколения. Результаты РКИ также показывают улучшение выживаемости при назначении монотерапии β-лактамом по сравнению с комбинированной терапией [β-лактам + аминогликозид].
Добавление второго АБ, направленного на борьбу с синегнойной инфекцией, ванкомицина, или противогрибкового ЛС обосновано в случае пациентов с риском наличия устойчивых псевдомонадной, грамположительных или грибковых инфекций или если прием АБ в течение 3-5 дней не оказал должного эффекта. Более подробно эти особенности описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Средняя продолжительность лечения и нейтропении. Рассмотрены только лекарственные препараты, относительно которых представлено более трех надежных или вероятных сообщений о времени от начала острого агранулоцитоза до нормализации числа нейтрофилов, а также о продолжительности лечения до развития острого агранулоцитоза
б) Другие причины нейтропении. Лечение пациентов с иммунной нейтропенией обычно включает иммуносупрессивную терапию с назначением ГКС, антитимоцитарного глобулина или циклоспорина, направленную в первую очередь на лечение основного аутоиммунного заболевания.
Пациенты обычно отвечают на гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, однако это лечение может вызвать обострение суставных симптомов на фоне РА. Пациенты с синдромом больших гранулярных лимфоцитов часто отвечают на введение низких доз метотрексата: 10 мг/м2 внутрь 1 р/нед, циклоспорина: 2-10 мг/кг внутрь 1 р/сут (максСД 600 мг) или низкие дозы циклофосфамида: 50-100 мг/кг внутрь 1 р/сут.
1. У пациентов с врожденной нейтропенией, включая идиопатическую, тяжелую врожденную или циклическую нейтропению, обычно удается успешно проводить длительное лечение с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. До использования данного ЛП средний возраст смерти пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией составлял 2-3 года. Однако с появлением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора продолжительность жизни была увеличена до взрослого возраста.
Терапия является ежедневной и длительной, ЛП вводится п/к, а дозы зависят от типа нейтропении и индивидуального ответа пациента. Обычно пациенты хорошо переносят ЛП, однако в некоторых случаях отмечалось снижение костной массы. Не наблюдается каких-либо отклонений в росте и развитии. Пациентам с тяжелой врожденной нейтропенией обычно следует назначать максСД, пациентам с идиопатической нейтропенией -минСД, а пациентам с циклической нейтропенией - СрСД.
2. У взрослых пациентов с хронической идиопатической нейтропенией применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора следует отложить до возникновения эпизодов острой лихорадки, если у пациента отсутствуют рецидивирующие инфекции. У взрослых лиц с хронической идиопатической нейтропенией, получавших лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором, могут наблюдаться значительные побочные эффекты, включающие повышение ТТ, симптомы со стороны ЖКТ и спленомегалию.
Следовательно, когда взрослым пациентам с хронической идиопатической нейтропенией необходимо длительное введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, его следует назначать в минСД, необходимой для предотвращения инфекций; обычно достаточно назначить дозу, чтобы поддерживать абсолютное количество нейтрофилов в диапазоне 300-500/мкл.
У пациентов с воспалительной, инфекционной или ЛС-индуцированной нейтропенией терапия должна быть направлена на лечение основного состояния или прекращение приема ЛС, вызвавшего нейтропению.
Назначение АБ для ХПр инфекции у других пациентов с хронической нейтропенией не исследовалось всесторонне, но обычно не рекомендуется и должно основываться на клиническом контексте. Отсутствуют какие-либо доказательства того, что диета с низким содержанием бактерий способна предотвратить инфекцию или летальный исход у онкологических пациентов с нейтропенией. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть радикальным способом лечения некоторых типов врожденной нейтропении и недостаточности костного мозга.
Однако данная процедура сопряжена с риском осложнений, и поэтому ее следует применять только у пациентов с тяжелой нейтропенией, осложненной рецидивирующими инфекциями, которая с высокой вероятностью вызвана недостаточностью костного мозга.
Видео урок общий анализ крови в норме и при болезни
