Контрольные вопросы по легочной гипертензии - кратко с точки зрения терапии
1. Мужчина 63 лет имеет трехлетний анамнез прогрессирующей одышки при ФН. Теперь он не может пройти расстояние >30 м без одышки. При физикальном осмотре у него наблюдаются парастернальное выбухание ГК, акцент второго тона сердца над ЛА, шум трикуспидальной регургитации, легочный сосудистый шум и односторонний отек нижней конечности.
При ЭхоКГ выявлена нормальная функция ЛЖ, умеренное увеличение и дисфункция ПЖ, а расчетное систолическое давление в ПЖ = 75 мм рт.ст. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. СН с сохраненной ФВ.
B. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
C. Нарушение дыхания во сне.
D. Идиопатическая ЛАГ.
E. ЛАГ вследствие ДМПП.
Ответ В. Наличие легочного сосудистого шума при физикальном осмотре характерно для хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Легочные сосудистые шумы возникают в результате турбулентного тока крови через стенозированные ЛА. Острая ТЭЛА в анамнезе отсутствует у 50% пациентов с диагнозом хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
2. К вам обратилась 35-летняя женщина с годичным анамнезом прогрессирующей одышки. Она получала лечение бронходилататорами, но состояние не улучшилось. Пациентка отмечает одышку и дискомфорт в ГК при умеренной ФН. При физикальном обследовании отмечаются расширение правых отделов сердца, акцент второго тона сердца над ЛА и шум трикуспидальной регургитации.
На ЭКГ зарегистрированы признаки отклонения электрической оси сердца вправо. Какое следующее исследование является наиболее подходящим для данной пациентки?
A. Исследование с ФН на тредмиле.
B. ЭхоКГ.
C. Исследование функции легких.
D. КТ высокого разрешения.
E. Катетеризация правых отделов сердца.
Ответ В. У данной пациентки имеются типичные симптомы легочной гипертензии, и результаты ее физикального обследования соответствуют этому диагнозу. Наиболее подходящим последующим исследованием является ЭхоКГ для оценки размера и функции правых камер сердца, систолического давления в ПЖ и выявления других потенциальных нарушений со стороны ССС, которые могут способствовать развитию легочной гипертензии.
Хотя пациентка испытывает дискомфорт в ГК при ФН, с учетом ее возраста и результатов физикального обследования наличие ИБС маловероятно. Дальнейшее обследование для выявления паренхиматозного заболевания легких может быть уместным, но на основании симптомов и результатов физикального осмотра легочная гипертензия более вероятна.
Диагностический алгоритм. DLCO — диффузионная способность легких по окиси углерода
3. У 32-летней женщины диагностирована идиопатическая ЛАГ. При обращении у нее имелась одышка при минимальной ФН, предобморочное состояние при ФН и признаки ПЖ-СН с двусторонними отеками нижних конечностей. По данным катетеризации правых отделов сердца, среднее ДЛА = 60 мм рт.ст., давление в правом предсердии — 21 мм рт.ст., давление заклинивания легочных капилляров — 7 мм рт.ст. и сердечный индекс — 1,8 л/мин/м2.
Каково наиболее подходящее начальное лечение для этой пациентки?
A. Мацитентан.
B. Силденафил.
C. Риоцигуат.
D. Эпопростенол внутривенно.
E. Илопрост ингаляционно.
Ответ D. У данной пациентки имеются выраженные симптомы IV ФК, признаки ПЖ-СН и гемодинамические показатели, которые являются предикторами плохого прогноза. Внутривенное введение эпопростенола является единственным вариантом лечения ЛАГ, которое имеет КР уровня А для пациентов с симптомами, соответствующими IV ФК. Другие ЛП могут быть подходящей терапией для пациентов с менее выраженными симптомами.
4. Что из нижеперечисленного является приемлемой целью лечения пациентов с ЛАГ?
A. Симптомы, соответствующие I или II ФК.
B. Сердечный индекс >2,5 л/мин/м2.
C. Практически нормальная функция ПЖ по данным методов лучевой диагностики.
D. Нормальный уровень BNP.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Цели лечения ЛАГ были установлены преимущественно на основании наблюдательных исследований. Улучшение функции ПЖ и, следовательно, симптомов и переносимости ФН предвещает более благоприятный прогноз, независимо от того, какие методы лечения использовались для достижения цели.
Пациентов с ЛАГ следует наблюдать и периодически проводить повторную оценку симптомов, переносимости ФН и функции ПЖ. Для достижения целей лечения может потребоваться комбинированная терапия.
