1. Антагонисты витамина К
2. Гепарин и низкомолекулярные гепарины
3. Прямые пероральные антикоагулянты
4. Тромболитические препараты
5. Список литературы и применяемых сокращений

Антитромботическая терапия подавляет естественные гемостатические механизмы и эффективна для профилактики и лечения венозной, кардиальной и артериальной тромбоэмболии. В настоящее время доступны различные ЛП, которые влияют на разные этапы гемостаза и активации тромбоцитов и иногда обладают синергетическим эффектом. РКИ позволили получить большой объем научно обоснованной информации, которая может служить руководством по использованию антитромботической терапии при широком спектре клинических состояний.

I. Антикоагулянтные препараты:

а) Антагонисты витамина К. Более 60 лет антагонисты витамина К были единственными антикоагулянтами для приема внутрь, доступными для клинического применения. Теперь, после появления новых пероральных антикоагулянтов, действие которых направлено на отдельные ферменты системы гемостаза (см. далее), ситуация изменилась. Кумарины являются антагонистами витамина К, из которых наиболее широко используется варфарин.

Кумарины ингибируют редуктазу витамина К, которая катализирует восстановление 2,3-эпоксида (эпоксида витамина К → истощение запаса витамина КН₂, необходимого для синтеза функционально активных (γ-карбоксилированных) белков свертывания крови (факторы II — протромбин, VII, IX и X) и антикоагулянтных белков (протеины С и S). Витамин К₁, поступающий с пищей, может нейтрализовать эти эффекты кумаринов, поскольку он восстанавливается до витамина КН₂ нечувствительной к варфарину редуктазой витамина К (см. рис. 1).

Варфарин быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Его период полувыведения составляет ~40 ч, начало действия отсрочено (2-7 дней, в зависимости от дозы), а остаточный антикоагулянтный эффект сохраняется на протяжении до 5 дней после прекращения приема ЛП. Зависимость эффекта от дозы варфарина широко варьирует у разных людей и зависит от многих факторов, включая возраст, МТ, наличие заболеваний печени, потребление витамина К₁ с пищей, генетических факторов, сопутствующей медикаментозной терапии, комплаентности пациента к лечению и неадекватной коррекции дозы.

Из этих факторов неадекватная коррекция дозы и низкая приверженность больного к лечению, которую можно улучшить посредством обучения пациента, являются наиболее легко корригируемыми.

Эффект варфарина следует тщательно контролировать, чтобы предотвратить передозировку или применение недостаточных доз. Лабораторный мониторинг осуществляется путем измерения ПВ, а результаты представляют в виде МНО. В начале терапии варфарином МНО отражает в основном подавление VII фактора, период полувыведения которого составляет всего 6 ч. Надежность мониторинга терапии варфарином, по-видимому, улучшается при использовании номограмм или компьютерных алгоритмов.

Удобство мониторинга ↑ с помощью использования пациентами портативного прибора. Дозирование варфарина на основании фармакогенетики не оправдало ожиданий.

1. Показания к применению варфарина. Варфарин эффективен в первичной и вторичной профилактике системной тромбоэмболии у пациентов с ФП, в том числе у больных с ревматическим пороком митрального клапана, осложненным митральным стенозом или тромбозом левого предсердия; с биологическим протезом или механическими клапанами сердца; в первичной и вторичной профилактике ВТЭ; в профилактике острого ИМ у пациентов высокого риска и в профилактике ОНМК, повторного ИМ и смерти у пациентов с острым ИМ. Почти для всех показаний рекомендованное целевое значение МНО составляет 2,5 (диапазон 2,0-3,0).

Исключением является механический протез митрального клапана сердца, при котором рекомендуется поддержание МНО на уровне 3,0 (диапазон 2,5-3,5).

2. Дозы и мониторинг. Если требуется быстрое достижение антикоагулянтного эффекта, следует одновременно начинать применение гепарина и варфарина и продолжать двойную терапию на протяжении по крайней мере 5 дней. Применение варфарина начинают с предполагаемой поддерживающей дозы, составляющей ~5 мг/сут, а первую оценку МНО проводят через 2-3 дня. Обычно пациенты достигают МНО 2,0 через 4-5 дней. При отсутствии ↑ МНО после приема двух или трех доз суточную дозу варфарина следует постепенно ↑ до достижения ответа со стороны МНО. У пациентов с низким риском кровотечения применение варфарина можно начинать с дозы 10 мг и затем корректировать в соответствии со значениями МНО, оцениваемыми ежедневно.

Лечение гепарином прекращают, когда МНО находится в терапевтическом диапазоне в течение 2 дней. Затем МНО оценивают 2-3 р/нед в течение 1-2 нед, далее еженедельно и не реже чем 1 р/мес, в зависимости от стабильности результатов МНО. При добавлении к лечению нового ЛП мониторинг проводят чаще. После достижения стабильной дозы контроль МНО каждые 12 нед представляется таким же безопасным и эффективным, как контроль каждые 4 нед.

Коррекция дозы в случае выхода значений МНО за пределы терапевтического диапазона должна быть постепенной и проводиться исходя из недельной дозы (например, изменение недельной дозы от 10 до 20%). Пациентам следует рекомендовать вести журнал применяемой дозы и значений МНО, потому что польза применения варфарина зависит от продолжительности времени, в течение которого МНО находится в целевом терапевтическом диапазоне*.

P.S. * 1-2,5 мг внутрь для пациентов с повышенным риском кровотечения.

3. Побочные эффекты. Риск развития кровотечения, связанного с применением варфарина, ↑ с увеличением МНО. Риск кровотечения также ↑ при одновременном приеме варфарина и ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) у людей >65 лет, у пациентов с ОНМК или ЖКК в анамнезе, а также с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пожилые пациенты более чувствительны к варфарину, при этом для достижения терапевтического диапазона МНО требуются более низкие дозы ЛП. Они также имеют повышенную склонность к кровотечениям, в том числе внутричерепным, даже при значениях МНО в терапевтическом диапазоне.

Варфарин-индуцированный некроз кожи встречается у 1:5000 пациентов, чаще у женщин, и поражает в основном область ГК, ягодичные и бедренные области. Нарушение равновесия между умеренным ↓ уровней прокоагулянтных факторов и тяжелым подавлением природных ингибиторов может вызвать это состояние гиперкоагуляции у пациентов с врожденной недостаточностью протеинов С или S, дефицитом витамина К, ЗНО или гепарин-индуцированной тромбоцитопенией при преждевременном начале применения антагонистов витамина К.

4. Нейтрализация эффекта варфарина. Антикоагулянтный эффект варфарина можно нейтрализовать одним из трех способов: путем прекращения терапии, при этом МНО возвращается к исходному уровню через ~5 дней; назначением витамина К₁, при этом антикоагулянтный эффект ↓ через 6 ч и будет полностью нейтрализован через 24 ч; и путем инфузии свежезамороженной плазмы, концентрата протромбинового комплекса или рекомбинантного фактора свертывания крови Vila (rFVIIa), которые немедленно нейтрализуют эффект варфарина (см. табл. 1).

б) Гепарин и низкомолекулярные гепарины:

1. Гепарин. Гепарин связывается с антитромбином, тем самым ↑ скорость, с которой антитромбин инактивирует тромбин, активированный фактор X (фактор Ха) и другие ферменты свертывающей системы крови. Гепарин ускоряет инактивацию тромбина антитромбином, обеспечивая матрицу, с которой связываются и фермент, и ингибитор, образуя тройной комплекс (см. рис. 2). Напротив, инактивация фактора Ха комплексом антитробин-гепарин не требует образования тройного комплекса и достигается путем связывания с фактором Ха комплекса гепарина с антитромбином.

Гепарин образует связи с рядом белков плазмы, тромбоцитов и эндотелиальных клеток, которые конкурируют с антитромбином за присоединение гепарина. Связывание гепарина с белками плазмы → изменение его антикоагулянтного эффекта, тогда как связывание с макрофагами печени отвечает за его дозозависимый клиренс. Результатом двух этих процессов является непредсказуемость антикоагулянтного действия гепарина и необходимость лабораторного мониторинга. При терапевтических концентрациях период полувыведения гепарина из плазмы составляет ~60 мин.

Гепарин эффективен для профилактики и лечения ВТЭ, для раннего лечения пациентов с ОКС с/без подъема сегмента ST; у пациентов, которым проводят операции на сердце с экстракорпоральным кровообращением; при операциях на сосудах, а также во время и после ангиопластики и стентирования КА.

Антикоагулянтный эффект гепарина обычно контролируют, оценивая АЧТВ. Терапевтический эффект достигается, когда отношение АЧТВ эквивалентно уровню гепарина 0,3-0,7 ЕД антифактора Ха, что для многих реагентов соответствует отношению АЧТВ 1,5-2,5. Риск развития кровотечения Т с увеличением дозы гепарина, от которой, в свою очередь, зависит антикоагулянтный ответ. Однако другие клинические факторы, такие как недавно перенесенное оперативное вмешательство, травма и инвазивные процедуры, также важны в качестве предикторов кровотечения во время лечения гепарином.

Для лечения ВТЭ гепарин вводят в виде болюсной дозы 80 Ед/кг, а затем 18 Ед/кг/ч в виде непрерывной инфузии; дозу корректируют в соответствии с АЧТВ через 6 ч с использованием валидированной номограммы. Меньшие дозы гепарина (70 Ед/кг, или 5000 Ед, а затем 15 Ед/кг/ч, или 1000 Ед/ч) используют у пациентов с острой ишемией миокарда, которые также получают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и антагонисты комплекса гликопротеина IIb/Ша (GPIIb-IIIa) тромбоцитов или тромболитическую терапию.

Основными осложнениями терапии гепарином являются кровотечение и гепарин-индуцированная тромбоцитопения. К менее частым осложнениям относятся гепарин-индуцированные остеопороз и гиперкалиемия. Связанное с применением гепарина кровотечение зависит от дозы ЛП, и риск Т у пациентов, которые подвергаются инвазивной процедуре и если гепарин используется в сочетании с антагонистом GPIIb-IIIa тромбоцитов или тромболитическим препаратом.

В случае подозрения на гепарин-индуцированную тромбоцитопению на основании клинических данных и назначения антикоагулянтной терапии гепарин следует отменить и заменить на ингибитор тромбина: гирудин (лепирудин), аргатробан или данапароид. Не следует использовать один варфарин для лечения острой гепарин-индуцированной тромбоцитопении, поскольку он может усугубить тромботический процесс, но он безопасен при применении в сочетании с ингибитором тромбина после того, как количество тромбоцитов > 100х10⁹/л.

2. Низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) представляют собой фрагменты, полученные в результате химической или ферментативной деполимеризации гепарина. Размер НМГ на ~1/3< гепарина (см. табл. 2). Деполимеризация гепарина изменяет антикоагулянтный профиль ЛП. В результате НМГ в меньшей степени связываются с белками и клетками и, как следствие, вызывают более предсказуемый ответ на дозу, имеют лучшую биодоступность и более длительное время полувыведения из плазмы, чем обычный гепарин. Поэтому НМГ можно вводить п/к 1 р/сут без лабораторного контроля.

По сравнению с гепарином, который имеет отношение активности анти-Ха к анти-Па ~1:1, различные НМГ имеют отношения анти-Ха к анти-Па в диапазоне 4:1—2:1 в зависимости от распределения их молекулярного размера. НМГ выводятся главным образом почками, а период полувыведения составляет 3-4 ч. Их применение связано с меньшей частотой гепарин-индуцированной тромбоцитопении и гепарин-индуцированного остеопороза, чем применение гепарина.

НМГ эффективны в профилактике и лечении ВТЭ, в лечении пациентов с нестабильной стенокардией и ОКС без подъема сегмента ST, а также в качестве дополнения к тромболитической терапии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST. Они также широко используются для лечения и профилактики связанных с ЗНО ВТЭ, при которых они более эффективны, чем нефракционированный гепарин, и несколько менее эффективны, но более безопасны, чем ППОАК.

3. Пентасахариды. На основании знаний об антитромбин-связывающей способности гепарина был синтезирован пентасахарид фондапаринукс, обладающий высоким сродством к антитромбину. Структура фондапаринукса была модифицирована таким образом, чтобы ↑ его сродство к антитромбину. Фондапаринукс инактивирует фактор Ха за счет антитромбин-опосредованного механизма. Поскольку он слишком короткий, чтобы соединить антитромбин с тромбином, фондапаринукс не обладает активностью против тромбина.

После п/к-инъекции фондапаринукс быстро и полностью абсорбируется и обладает биодоступностью 100%. Объем распределения аналогичен объему крови. ЛП выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде, а конечный период полувыведения составляет у молодых добровольцев 17 ч, у пожилых — 21 ч.

Фондапаринукс циркулирует в связанной с антитромбином форме и в минимальной степени взаимодействует с другими белками плазмы. Ограниченные экспериментальные и клинические исследования показывают, что применение фондапаринукса ассоциировано с более низким риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, чем применение гепарина или НМГ, а также с более низким риском потери костной массы и местных кожных реакций. Фондапаринукс эффективен в профилактике и лечении ВТЭ, а также эффективен и безопасен при лечении ОКС.

в) Прямые пероральные антикоагулянты. Ограничения, присущие ранее используемым антикоагулянтам, побудили к разработке ряда новых антикоагулянтных ЛП, которые направлены на различные этапы механизма свертывания крови.

1. Прямые ингибиторы тромбина. Прямые ингибиторы тромбина действуют независимо от антитромбина, инактивируя свободный тромбин и тромбин, связанный с фибрином. К числу прямых ингибиторов тромбина относятся гирудин, синтетические фрагменты гирудина (гируген, лепирудин и бивалирудин — гирулог) и низкомолекулярные ингибиторы, которые взаимодействуют с активным центром тромбина (дабигатрана этексилат и аргатробан).

Бивалирудин одобрен для использования при ангиопластике КА и характеризуется меньшим риском развития большого кровотечения по сравнению с гепарином. Аргатробан и лепирудин одобрены для применения у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Данные, сравнивающие аргатробан с гирудином при гепарин-индуцированной тромбоцитопении, слишком ограниченны, чтобы делать выводы об их относительной эффективности и безопасности. Аргатробан метаболизируется в печени и может быть использован у пациентов с ХПН, тогда как другие прямые ингибиторы тромбина зависят от почечной экскреции, и их можно применять у пациентов с заболеваниями печени.

Дабигатрана этексилат применяют внутрь. Он метаболизируется широко представленными эстеразами с образованием дабигатрана, обратимого ингибитора активного центра тромбина. Фармакокинетические характеристики дабигатрана этексилата (Дабигатран) и пероральных ингибиторов фактора Ха представлены в табл. 3. Дабигатрана этексилат был одобрен в Европе и некоторых других странах для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава (первая доза 110 мг; затем 220 мг один раз в сутки; для пациентов старше 70 лет или с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин первая доза составляет 75 мг, а затем 150 мг в сутки), а в Соединенных Штатах — для профилактики ВТЭ после эндопротезирования ТБС (первая доза 110 мг; затем 220 мг 1 р/сут) у пациентов с клиренсом креатинина не <30 мл/мин.

Эффект аналогичен эноксапарину (40 мг п/к 1 р/сут). Дабигатран (150 мг 2 р/сут) более эффективен, чем варфарин, для профилактики ОНМК при ФП, тогда как более низкая доза (НО мг 2 р/сут) обладает сходной эффективностью, но связана с меньшим риском большого кровотечения. Обе дозы реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, чем варфарин. Схема с применением ЛП в дозе ПО мг не была одобрена в США, но для пациентов с рассчитанным клиренсом креатинина 15-30 мл/мин доступна доза 75 мг 2 р/сут. При лечении ВТЭ дабигатрана этексилат (150 мг 2 р/сут) оказывает сравнимое с варфарином действие и, по крайней мере также безопасен в отношении кровотечений.

Что касается перипроцедурного кровотечения то дабигатрана этексилат и варфарин одинаково безопасны, а при применении Дабигатрана возможно скорейшее прерывание пероральной антикоагулянтной терапии.

Можно безопасно продолжать применять дабигатрана этексилат во время абляции по поводу ФП.

2. Прямые ингибиторы фактора Ха. Разработан ряд пероральных низкомолекулярных ингибиторов фактора Ха, действие которых направлено на его активный центр (ривароксабан, апиксабан, бетриксабан, эдоксабан). В отличие от гепаринов и пентасахаридов, прямые ингибиторы инактивируют фактор Ха без необходимости использования антитромбина в качестве кофактора.

Ривароксабан, производное оксазолидинона (10 мг/сут в течение 30-39 дней), более эффективен, чем энокспарин, У пациентов, перенесших артропластику ТБС или коленного сустава, но выявлена тенденция к ↑ частоты кровотечений. Применение ривароксабана для профилактики ОНМК при ФП показало аналогичную с варфарином эффективность и безопасность. У пациентов с ОКС при добавлении к стандартной антиагрегантной терапии ривароксабан ↓ риск тромбоэмболических осложнений ценой ↑ частоты кровотечений.

У пациентов со стабильной ИБС или заболеванием периферических артерий добавление низкой дозы ривароксабана (2,5 мг 2 р/сут) к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) смертность, частоту развития ишемического ОНМК и ампутации конечностей ценой ↑ частоты кровотечений. При лечении ВТЭ ривароксабан имеет эффективность, аналогичную таковой у антагонистов витамина К. У пациентов с ТЭЛА ривароксабан ↓ риск больших кровотечений. Для длительной профилактики после ВТЭ ривароксабан (в дозе 10 или 20 мг 1 р/сут) более эффективен, чем Аспирин, и обладает аналогичной безопасностью.

Апиксабан (2,5 мг 2 р/сут) для профилактики ВТЭ после эндопротезирования ТБС или коленного суставов имеет аналогичную или большую эффективность, чем НМГ, и аналогичный или более низкий риск кровотечений. При ФП апиксабан (5 мг 2 р/сут) показал аналогичную с варфарином эффективность и безопасность, апиксабан ↓ риск развития ОНМК без какого-либо ↑ риска большого кровотечения по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином).

У пациентов с ВТЭ апиксабан (5 мг 2 р/сут) обладает тем же преимуществом, что и варфарин, но связан с более низким риском развития большого кровотечения. При длительной профилактике после ВТЭ апиксабан (в дозе 5 или 2,5 мг 2 р/сут) более эффективен, чем плацебо, и обладает аналогичной безопасностью.

Применение эдоксабана (60 мг/сут после начальной терапии НМГ) у пациентов с ВТЭ связано с таким же эффектом и риском большого кровотечения, что и применение варфарина. У пациентов с обширной ТЭЛА эдоксабан, по-видимому, более эффективен, чем варфарин. У пациентов с ФП применение эдоксабана (60 мг/сут) связано с аналогичным риском развития ОНМК и более низким риском развития большого кровотечения по сравнению с варфарином. При кардиоверсии у пациентов с ФП эдоксабан (60 мг/сут) аналогично или немного более эффективен, чем эноксапарин, за которым следует варфарин, в отношении предотвращения ОНМК, системной тромбоэмболии, ИМ и сердечно-сосудистой смертности, но связан с немного более высоким риском развития большого кровотечения.

Бетриксабан (80 мг 1 р/сут в течение 35-42 дней) у пациентов с острым заболеванием 4 риск развития ВТЭ, при этом риск развития большого кровотечения такой же, как и при применении НМГ в течение 10 дней.

3. Обзор прямых пероральных антикоагулянтов. Дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан связаны со ↓ относительного риска смерти на 10% и внутричерепного кровоизлияния на 50% по сравнению с применением варфарина (см. табл. 4). Этот класс ЛП является аналогично или более эффективным и более безопасным, чем варфарин, для предотвращения ОНМК или системной тромбоэмболии у пациентов с ФП; при ВТЭ эти ЛП, вероятно, не более эффективны, чем варфарин, но риск развития кровотечения при их применении несколько ниже.

Трудно утверждать, что один ППОАК лучше, чем другой, на основании исключительно косвенных сравнений, хотя некоторые из этих ЛП были лучше изучены в особых группах пациентов (см. табл. 5).

У пациентов >75 лет эти ЛП, по-видимому, столь же эффективны, как и антагонисты витамина К: по сравнению с варфарином на фоне применения прямых пероральных ингибиторов фактора Ха, апиксабана и эдоксабана риск кровотечений меньше, терапия ривароксабаном ассоциируется с аналогичным риском кровотечений, а на фоне лечения дабигатрана этексилатом риск ЖКК выше, но риск внутричерепных кровоизлияний значимо ниже. При ЗНО-ассоциированной ВТЭ эдоксабан столь же эффективен, как и п/к-введение дальтепарина в отношении предотвращения комбинированного исхода рецидивирующей ВТЭ или большого кровотечения, при этом количество рецидивирующих ВТЭ меньше, но несколько выше риск большого кровотечения.

Однако ни один из ППОАК не продемонстрировал эквивалентной или превосходящей эффективности и безопасности по сравнению с традиционными антикоагулянтами при профилактике тромбообразования у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, и поэтому их использование у этой категории больных в настоящее время не рекомендуется.

4. Нейтрализация эффекта новых антикоагулянтов. Антикоагулянтный эффект дабигатрана этексилата (Дабигатран) может быть немедленно и полностью нейтрализован специфическим антидотом идаруцизумабом, который представляет собой Fab-фрагмент моноклонального АТл, вводимого внутривенно болюсно в дозе 5 г. Через 12 ч после введения идаруцизумаб практически полностью элиминируется из кровотока, а применение Дабигатрана может быть возобновлено через 24 ч с полным эффектом.

Другой антидот, андексанет альфа, является молекулой-аттрактантом фактора Ха, которая не обладает ферментативным действием, но стехиометрически связывается со всеми ингибиторами фактора Ха (включая ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, фондапаринукс и НМГ), тем самым немедленно и полностью нейтрализуя их эффект. После начального внутривенного введения болюсной дозы следует продолжать инфузию в течение 2 ч. Дозировка андексанета альфа зависит от используемого ППОАК, его дозы и времени, прошедшего с момента последнего приема. Четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса в дозе 2000 ЕД также полезен для лечения большого кровотечения у пациентов, получающих прямые пероральные ингибиторы фактора Ха.

II. Тромболитические препараты. Тромболитические ЛП превращают плазминоген в фермент плазмин, который затем разлагает фибрин до растворимых фрагментов, таким образом лизируя тромб. Из доступных тромболитических ЛП стрептокиназа и урокиназа не являются специфичными для фибрина; напротив, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза) и вариант рекомбинантного тканевого активатора плазминогена тенектеплаза относительно специфичны в отношении фибрина.

Стрептокиназа является непрямым тромболитическим ЛП. Она связывается с плазминогеном, превращая его в плазминоподобную молекулу, которая, в свою очередь, превращает плазминоген в плазмин. Стрептокиназа имеет ряд недостатков. Она является АГн, что делает ее повторное использование проблематичным, обладает аллергенными свойствами, вызывает озноб, лихорадку и ригидность мышц у некоторых пациентов, а в редких случаях — анафилаксию. Анистреплаза (APSAC) представляет собой ацилированный комплекс стрептокиназы и Лиз-плазминогена. По сравнению со стрептокиназой ЛП более специфичен по отношению к фибрину, имеет более длительное время полувыведения из плазмы и неактивен, пока не будет селективно активирован путем деацилирования на поверхности фибрина. Профиль побочных эффектов, антигенность и эффективность сходны с таковыми у стрептокиназы.

Урокиназа является природным активатором плазминогена, отличается от стрептокиназы тем, что непосредственно активирует плазминоген и не имеет антигенных свойств. Урокиназу широко использовали для лечения окклюзии периферических сосудов, но проблемы с производством сократили ее доступность.

В своем естественном состоянии тканевый активатор плазминогена продуцируется эндотелием сосудов; рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза) производится с помощью технологии рекомбинантных ДНК. Алтеплаза не обладает антигенными или аллергенными свойствами и имеет более высокую специфичность по отношению к фибрину, чем стрептокиназа. ЛП имеет короткий период полувыведения, ~3,5 мин, и поэтому применяется в виде непрерывной внутривенной инфузии.

Были разработаны усеченные формы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена; первой была ретеплаза, одноцепочечный делеционный мутантный продукт, в котором отсутствуют определенные домены. В результате ее период полувыведения вдвое больше, чем у рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, что позволяет вводить две болюсные дозы с интервалом в 30 мин. Ретеплаза имеет более низкое сродство к фибрину, чем рекомбинантный тканевый активатора плазминогена, но истощение запасов фибриногена при ее применении менее выражено, чем при применении стрептокиназы. Об антигенных свойствах этого соединения не сообщалось.

Тенектеплаза является мутантным тканевым активатором плазминогена с тремя замещенными аминокислотными остатками. По сравнению с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена, она имеет более длительный период полувыведения, что позволяет вводить ЛП в виде однократного болюса, более высокую специфичность к фибрину и более выраженную устойчивость к подавлению ингибитором активатора плазминогена-1.

- Клиническое применение. Тромболитическая терапия ↓ смертность у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и у пациентов с невозможностью проведения первичного ЧКВ, а также при обширной ТЭЛА и гипотензии. Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в течение 3 ч после появления симптомов ОНМК по ишемическому типу ↑ вероятность хорошего функционального исхода, при этом наблюдается небольшое ↑ риска внутримозгового кровоизлияния. Тромболизис может быть оправдан при тяжелой ТЭЛА при отсутствии противопоказаний, но у пациентов с ТЭЛА умеренного риска тромболизис не улучшает исходы, несмотря на улучшение гемодинамики, вследствие ↑ частоты развития большого кровотечения и ОНМК.

- Также рекомендуем "Антиагрегантная терапия - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.12.2024