Контрольные вопросы по криптококкозу у пациента в терапии
1. У пациента с криптококковым менингитом отмечено уменьшение головной боли и тошноты после первичной диагностической люмбальной пункции.
После пункции была немедленно начата терапия [амфотерицин В + флуцитозин], однако спустя 2 дня эти симптомы рецидивировали, при этом также появилось нарушение зрения. Какова наиболее вероятная причина рецидива симптомов?
A. Реакция на амфотерицин В.
B. Вторичная бактериальная инфекция, обусловленная люмбальной пункцией.
C. Повышение ВЧД.
D. Резистентность микроорганизма к амфотерицину В.
E. Резистентность микроорганизма к флуцитозину.
Ответ С. Представлена типичная картина, когда при люмбальной пункции происходит эвакуация ЦСЖ с кратковременным облегчением симптомов. Повышение ВЧД наиболее вероятно связано с блокадой ворсин паутинной оболочки и/или усилением ОГМ, при этом оно может быть вторично обусловлено полисахаридной капсулой криптококков.
Резистентность к амфотерицину В и флуцитозину развивается достаточно редко. Симптомы, особенно нарушение зрения, маловероятно связаны с токсичностью амфотерицина В. Вторичные бактериальные инфекции, обусловленные спинномозговой пункцией, также встречаются редко.
2. У пациента с криптококковым менингитом отмечено уменьшение головной боли и тошноты после первичной диагностической люмбальной пункции. После пункции была немедленно начата терапия [амфотерицин В + флуцитозин], однако спустя 2 дня эти симптомы рецидивировали, при этом также появилось нарушение зрения. Подберите лечение.
A. Проведение повторных люмбальных пункций для снижения ВЧД.
B. Смена терапии на флуконазол.
C. Продолжение терапии амфотерицином В, но прекращение лечения флуцитозином.
D. Добавление цефтриаксона в дозе 2 г Q12H.
Е. Только симптоматическое лечение.
Ответ А. Лечение повышенного ВЧД, которое часто развивается при криптококковом менингите, заключается в проведении повторных спинномозговых пункций до тех пор, пока давление не будет находиться на стабильно низком уровне. Поводы сменить противогрибковую терапию или добавить АБ в данном случае отсутствуют.
3. Какой из следующих вариантов соответствует предпочтительному лечению пациента со СПИД и криптококковым менингитом?
A. [Флуконазол + флуцитозин].
B. [Вориконазол + амфотерицин В].
C. [Позаконазол + каспофунгин].
D. [Амфотерицин В + флуцитозин].
E. Флуконазол.
Ответ D. Несколько слепых и открытых терапевтических РКИ продемонстрировали пользу комбинированной терапии [амфотерицин В + флуцитозин] в лечении криптококкового менингита. Эхинокандины не играют роли в лечении данной инфекции. Остальные предложенные схемы обладают худшей эффективностью по сравнению с [амфотерицин В + флуцитозин].
4. Каков основный защитный механизм организма против грибов Cryptococcus?
A. АТл (IgA).
B. Натуральные (клеточные) киллеры (NK).
C. Т-лимфоциты.
D. Комплемент.
E. Нейтрофилы.
Ответ С. Высокий риск развития криптококковой инфекции отмечается у пациентов с дефектами Т-клеточного иммунитета, например у пациентов со СПИДом и низким количеством CD4-клеток, реципиентов трансплантатов и получающих ГКС пациентов.
5. При помощи какого исследования можно установить диагноз криптококкового менингита в течение нескольких часов?
A. Посев ЦСЖ.
B. МРТ.
C. Экспресс-тест на криптококковый АГн.
D. Анализ на АТл (IgM) к криптококку.
E. Окраска ЦСЖ по Граму.
Ответ С. Посев окончательно подтверждает диагноз, но занимает несколько дней. Анализы на АТл к Cryptococcus neoformans не помогают в диагностике. При МРТ можно обнаружить абсцессы ГМ и усиление сигнала от мозговых оболочек, однако данные признаки неспецифичны для криптококкоза.
Экспресс-метод диагностики АГн в ЦСЖ позволяет быстро установить диагноз криптококкового менингита с высокой степенью ЧС. Препарат с окраской тушью (но не по Граму) обеспечивает визуализацию почкующихся дрожжевых клеток с толстой капсулой, однако данный анализ во многих лабораториях сегодня не проводится.
