Контрольные вопросы по эндемическим микозам у пациента в терапии
1. Мужчина 26 лет из Мичигана попал в ДТП на мотоцикле; он упал с него и левым плечом проехался по грязи. Две недели спустя в области травмы появился узелок. В дальнейшем он подвергся изъязвлению, а в течение трех последующих недель проксимальнее него появилось еще несколько узловых образований, также подвергшихся изъязвлению. У пациента отсутствуют системные симптомы инфекции. Каков наиболее вероятный возбудитель данной инфекции?
A. Leishmania brasiliensis.
B. Mycobacterium marinum.
C. Nocardia asteroids.
D. Sporothrix schenckii.
Ответ D. Представлена типичная клиническая картина кожно-лимфатического споротрихоза вследствие инфицирования кожи и подкожных тканей S. schenckii из почвы. Спустя несколько дней или недель после инфицирования на его месте появляется папула. Первичный очаг может превратиться в узелок, но чаще он изъязвляется. Отделяемое не носит откровенно гнойный характер и не имеет запаха, а кожный элемент не характеризуется чрезвычайной болезненностью.
М. marinum вызывает инфекции у лиц после контакта с водой. L. brasiliensis не встречается в Северной Америке. Нокардии обычно вызывают инфекции у пациентов с иммунодефицитом.
2. Для диагностики паракокцидиоидомикоза важно получить сведения о проживании пациента в следующих странах.
A. Ближнего Востока.
B. Южной Америки.
C. Юго-Восточной Азии.
D. Северной Америки.
E. Африки.
Ответ В. Географически грибок Paracoccidioides brasiliensis распространен в нескольких странах Южной Америки. В остальных регионах его обнаружить не удалось.
3. Мужчина 72 лет из Кентукки, страдающий эмфиземой и ИБС, обратился за МП с жалобами на лихорадку, ночную потливость, похудание на 8 кг, продуктивный кашель с эпизодическим кровохарканьем на протяжении последних 4-5 мес. На РОГК обнаружены двусторонние инфильтраты в верхних долях и эмфизематозные изменения. Наиболее вероятный следующий диагноз.
A. Кокцидиоидомикоз.
B. Споротрихоз.
C. Бластомикоз.
D. Гистоплазмоз.
Ответ D. Любая из вышеописанных грибковых инфекций может проявляться кавитациями в верхних долях. Наиболее вероятный диагноз — гистоплазмоз, поскольку пациент проживает в штате Кентукки, где высокоэндемичным грибком считается Н. capsulatum. Бластомикоз также эндемичен в штате Кентукки, но встречается реже гистоплазмоза. Легочный споротрихоз может проявляться подобной клинической картиной, но встречается очень редко. Кокцидиоидомикоз регистрируется в пустынных районах штатов Юго-Запада США и невозможен, если пациент не посещал их.
4. Здоровый мужчина 64 лет из северных районов штата Мичиган обратился в конце лета за помощью с жалобами на два кожных элемента на лице и один на бедре. Он припоминает, что за несколько недель до появления первых кожных элементов у него отмечались чувство жара, боли в мышцах и сухой кашель на протяжении нескольких дней. В начале лета он занимался очисткой кустарников вокруг своего дома. При осмотре у пациента установлены три приподнятых безболезненных элемента, в двух из которых отмечены точечные зоны с отделением небольшого объема гнойного содержимого (на лице и левом бедре).
При РОГК установлена инфильтрация в верхней доле левого легкого. При биопсии одного из кожных элементов выявлена гнойно-гранулематозная тканевая реакция, а при специальной окраске — дрожжевые грибки с толстыми стенками и одиночной почкующейся дочерней клеткой на широком основании. Наиболее вероятна следующая причина развития кожных элементов и легочного инфильтрата.
A. Кокцидиоидомикоз.
B. Гистоплазмоз.
C. Бластомикоз.
D. Споротрихоз.
E. Криптококкоз.
Ответ С. Бластомикоз распространен вдоль долины реки Миссисипи, в северных центральных штатах США (Великие озера), а также вдоль морского пути Святого Лаврентия. Бластомикоз начинается в виде легочной инфекции, но она может сопровождаться небольшим количеством симптомов и не выявляться до появления кожных элементов.
Возможные кожные элементы — язвы, папулы, узелки или пятна; зачастую они превращаются в бородавчатые поражения с точечными зонами в центре, из которых отходит отделяемое. При биопсии кожных элементов определяется активная эпидермальная реакция под названием «псевдо-эпителиоматозная гиперплазия». При особой окраске можно выявить специфические крупные округлые дрожжевые грибки с толстыми стенками с одиночной почкующейся дочерней клеткой на широком основании, что позволяет установить окончательный диагноз бластомикоза.
Кокцидиоидомикоз встречается в пустынных регионах Юго-Запада США, но не на севере Среднего Запада. Кожные элементы при гистоплазмозе представляют собой папулы меньшего размера и появляются у пациентов с системными симптомами диссеминированной инфекции. Кожные элементы при споротрихозе редко носят диссеминированный характер; они возникают по ходу путей оттока лимфы от первичного очага инфицирования. Кожные элементы — важный признак диссеминированной криптококковой инфекции у лиц со СПИДом и прочими иммунодефицитными состояниями.
5. У пациента из Сиэтла (штат Вашингтон, США) установлен диагноз внебольничной пневмонии, которая развилась спустя 2 нед после посещения бизнес-конференции в Фениксе (штат Аризона). Какова вероятность того, что возбудитель инфекции — Coccidioides spp.?
A. 80%.
B. 30%.
C. 15%.
D. 5%.
E. <1.
Ответ В. Два проспективных исследования показывают, что около 30% внебольничных пневмоний в эндемичном регионе обусловлены кокцидиоидомикозом.
