Контрольные вопросы по инфекционному эндокардиту - кратко с точки зрения терапии
1. Мужчине в возрасте 76 лет с подтвержденной ревматической болезнью клапана сердца было выполнено плановое протезирование митрального клапана протезом Saint Jude. Его стоматолог обращается к вам за советом относительно выбора ХПр АБ перед экстракцией зуба, потому что у пациента -6 мес назад развился бронхоспазм и диффузная крапивница после приема амоксициллина перед профессиональной чисткой зубов. Какой АБ следует назначить?
A. Клиндамицин: 600 мг внутрь за 1 ч до процедуры.
B. Цефуроксим (Цефуроксима аксетил): 500 мг внутрь перед процедурой.
C. Амоксициллин: 2 г в/в за 1 ч до процедуры с прикрытием ГКС и антигистаминным ЛП.
D. Нафциллин натрия: 2 г в/в за 1 ч до процедуры.
E. Гентамицин (Гентамицина сульфат): 1 мг/кг в/в за 1 ч до процедуры.
Ответ А. В текущем (2007 г.) руководстве Американской кардиологической ассоциации рекомендуется назначать клиндамицин пациентам, у которых в анамнезе есть реакция ГНТ на β-лактамные АБ, как у данного пациента. Поэтому следует избегать приема амоксициллина, цефалоспоринов и нафциллина. Левофлоксацин и гентамицин не рекомендуются в данном руководстве. (Wilson W., Taubert К.А., Gewitz М. et al. Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736-1754.)
2. У 68-летнего мужчины с СД, находящегося на хроническом гемодиализе, остро появилась лихорадка, озноб и боли в животе слева. Три года назад ему имплантировали кардиовертер-дефибриллятор. В посеве крови обнаружен рост Staphylococcus aureus, а на чреспищеводной ЭхоКГ были выявлены вегетации на митральном клапане. При КТ обнаружены инфаркты селезенки. Что из следующего верно в отношении данной клинической картины?
A. Инфекция, вызванная оказанием МП, является причиной все большего числа случаев инфекционного эндокардита в этой стране.
B. Escherichia coli — частая причина инфекционного эндокардита у лиц, находящихся на гемодиализе.
C. В ожидании результатов определения чувствительности к АБ следует назначить гентамицин.
D. Чтобы снизить расходы системы 30, вместо чреспищеводной ЭхоКГ следовало проводить трансторакальную ЭхоКГ.
E. При хроническом гемодиализе туннельный катетер имеет более низкий риск инфицирования кровотока по сравнению с артериовенозной фистулой.
Ответ А. Оказание МП является причиной роста числа случаев инфекционного эндокардита в развитых странах. Staphylococcus aureus, в том числе MRSA, является частой причиной этих инфекций. Следует эмпирически назначить ванкомицин до получения результатов чувствительности к АБ. (Athan Е., Chu V.H., Tattevin Р. et al. Clinical characteristics and outcome of infective endocarditis involving implantable cardiac devices. JAMA. 2012; 307: 1727-1735.)
3. Ветеринар в возрасте 55 лет обращается с жалобами на субфебрильную лихорадку и ночную потливость в течение нескольких месяцев. На ЭхоКГ — признаки эндокардита. Несмотря на отсутствие недавней АБТ, три набора посевов крови остаются отрицательными в течение 7 дней. Какой из следующих возбудителей наиболее вероятен?
A. Коагулазонегативный стафилококк.
B. Coxiella burnetii.
C. Enterococcus faecium.
D. Escherichia coli.
E. Орф-вирус.
Ответ В. Контакт с животными, особенно овцами и козами, является фактором риска заражения Coxiella и хорошо известной причиной эндокардита с отрицательными посевами крови. Орф-вирус не вызывает эндокардит. Другие варианты ответов должны привести к положительным результатам посева крови у пациента с инфекционным эндокардитом, который не получал недавно АБТ. (Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer А.С. et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Diseasein the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005; 111: e394-434.)
4. Женщина в возрасте 78 лет обратилась в связи с жалобами на боли в верхней части ГК слева, отек и гнойное отделяемое в месте имплантации постоянного ЭКС. У нее не было ни лихорадки, ни озноба, количество лейкоцитов в норме. Четыре месяца назад была выполнена замена генератора ЭКС, 3 мес назад ей проводили профессиональную чистку зубов без ХПр. Что из следующего является верным в отношении инфекций, вызываемых кардиологическими имплантируемыми электронными ИМН?
A. ХПр в зоне хирургического вмешательства не снижает риск инфекции в области имплантированного электронного ИМН.
B. Перед профессиональной чисткой зубов нужно было назначить ХПр АБ.
C. Манипуляции с ИМН являются фактором риска его инфицирования.
D. Наиболее вероятной причиной данной инфекции является микроорганизм из группы НАСЕК — Haemophilus spp., Aggregatibacter spp. (ранее Actinobacillus actinomycetemcomitans), Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella spp.
E. АБТ в течение 4 нед, скорее всего, позволит излечить инфекцию ИМН без его удаления.
Ответ С. Манипуляции с имплантируемым сердечным ИМН приводят к развитию острой инфекции. ХПр АБ перед манипуляцией в месте операции полезна, а ХПр перед стоматологическими процедурами — нет. Наиболее вероятная причина — Staphylococcus spp., и для излечения инфекции требуется удаление ИМН. (Baddour L.M., Cha Y.M., Wilson WR. Clinical practice. Infections of cardiovascular implantable electronic devices. N Engl J Med. 2012; 367: 842-849.)
5. Мужчина в возрасте 25 лет с морбидным ожирением, который употребляет героин и кокаин, обратился в связи с лихорадкой. В посевах крови обнаружен рост Staphylococcus aureus. Он перенес инфекцию кровотока, вызванную S. aureus, 2 года назад, и тогда у него была аллергическая реакция на ванкомицин. В то время у пациента были признаки эндокардита трикуспидального клапана. Что из следующего верно?
A. Должна быть выполнена трансторакальная ЭхоКГ.
B. Первоначальная эмпирическая АБТ должна включать даптомицин до тех пор, пока не станут известны результаты оценки чувствительности к АБ.
C. У него высокий риск смерти (>50%).
D. 2 нед АБТ-терапии должны излечить инфекцию.
E. Следует назначить рифампицин.
Ответ В. Даптомицин следует назначать в случае, если в посевах крови выделен MRSA. Для оценки эндокардита как правых, так и левых отделов сердца необходимо выполнить чреспищеводную, а не трансторакальную ЭхоКГ. Показатели излечения при активной АБТ в течение 2 нед высоки при отсутствии признаков эндокардита левых отделов сердца или метастатических очагов инфекции. Рифампицин обычно не рекомендуется при инфекциях нативных клапанов, вызванных стафилококками. (Fowler V.G. Jr., Boucher H.W, Corey G.R. et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006; 355: 653-665.)
