а) Эпидемиология. Перикардиальный выпот может быть обусловлен любым заболеванием, вызывающим острый перикардит (см. табл. 1), но в большинстве случаев причиной являются состояния, отличные от вирусного или идиопатического перикардита (см. табл. 5).
Например, тампонада наблюдается у ~10—15% пациентов с идиопатическим перикардитом, но у >50% пациентов со злокачественным, туберкулезным или гнойным перикардитом. Туберкулез и неопластические заболевания обычно характеризуются серозно-геморрагическим выпотом, но такой выпот также может наблюдаться при типичном вирусном или идиопатическом перикардите, уремии и после облучения средостения.
Гемоперикард чаще всего наблюдается при травме, разрыве свободной стенки после ИМ, катетер-индуцированном разрыве миокарда или эпикардиальной КА, расслоении аорты с прорывом в перикардиальное пространство или при первичном кровотечении у пациентов, получающих АКТ, часто после операции на клапане сердца.
Хилоперикард встречается редко и обычно возникает в результате травматического либо хирургического повреждения грудного протока или его обструкции клетками опухоли.
б) Патобиология. В норме пространство между париетальным и висцеральным перикардом может содержать лишь небольшое количество жидкости до развития тампонады. Клинические последствия перикардиального выпота зависят от скорости его увеличения. Быстро накапливающийся выпот, как при гемоперикарде, вызванном травмой или расслоением аорты, может привести к тампонаде при объеме всего 100-200 мл жидкости.
Поэтому неудивительно, что перфорация сердца быстро приводит к тампонаде. Для сравнения: более медленно накапливающийся выпот постепенно растягивает перикард и сдвигает обычно крутую кривую отношения давления в перикардиальном пространстве к объему вправо; это объясняет, почему обильные, но медленно развивающиеся выпоты могут не вызывать тампонады.
Тампонада возникает, когда во внутриперикардиальном пространстве накопилось достаточно жидкости для компрессии сердца, что приводит к нарушению сердечного наполнения. Повышенное давление в перикарде при тампонаде сердца усиливает взаимозависимость между камерами сердца, поскольку общий объем сердца ограничивается выпотом в перикарде. Обычно при вдохе наполнение ПЖ увеличивается, МЖП смещается в сторону ЛЖ, а наполнение ЛЖ и результирующий ударный объем уменьшаются; во время выдоха происходят обратные изменения.
При тампонаде эти физиологические колебания усиливаются и становятся причиной клинического «парадоксального пульса». Небольшой (<10 мм рт.ст.) парадоксальный пульс, который представляет собой снижение системного АД во время вдоха, является вариантом нормы и вызван тем, что желудочки ограничены перикардом и имеют общую перегородку. При тампонаде сердца данное явление усиливается, и системное АД во время вдоха снижается на >10 мм рт.ст. Парадоксальный пульс также может наблюдаться при гиповолемическом шоке, ХОБЛ и бронхоспазме.
в) Клинические проявления. Медленно накапливающийся, изолированный перикардиальный выпот часто не вызывает симптомов. Результаты физикального обследования могут быть в норме, но тоны сердца иногда приглушены. Диагноз обычно подтверждается с помощью РОГК, на которой видна кардиомегалия с шарообразной тенью сердца (см. рис. 1), или ЭхоКГ, КТ или МРТ, выполненной по другим показаниям.
Рисунок 1. Рентгенография органов грудной клетки у пациента с обильным выпотом в полости перикарда. Тень сердца в прямой проекции (А) увеличена и имеет конфигурацию «бурдюка». В боковой проекции (В) видно пространство между перикардом и эпикардиальным жиром (стрелки)
У пациентов с гипотиреозом, уремией или коллагенозом сосудов бессимптомные выпоты могут обнаруживаться во время тщательного обследования.
Пациенты с тампонадой обычно тревожны, отмечают тахикардию, могут предъявлять жалобы на одышку, ортопноэ и боль в ГК. Повышенное венозное давление обычно проявляется набуханием яремных вен. Нисходящая часть кривой х (во время систолы желудочков) обычно оказывается преобладающей волной на яремных венах с небольшим нисходящим коленом у или без него (в начале диастолы).
Тоны сердца обычно мягкие или приглушенные, особенно при обильном выпоте в перикарде. При быстро развивающейся тампонаде сердца, особенно геморрагического характера, яремные вены могут не увеличиваться в размере, потому что времени для компенсаторного повышения венозного давления недостаточно. Такая тампонада с «низким давлением» также может возникать у пациентов с обезвоживанием. У пациента могут быть признаки ПЖ-СН с периферическими отеками, болью в правом подреберье, вызванной застоем крови в печени, или повышением уровня ферментов печени и билирубина в плазме крови.
Отличительным признаком тампонады сердца является парадоксальный пульс, который определяется как снижение систолического АД на вдохе на >10 мм рт.ст. (обычно измеряется с помощью сфигмоманометра при медленном вдохе). В тяжелых случаях парадоксальный пульс может проявляться в отсутствие пальпируемой пульсовой волны на плечевой или лучевой артерии во время вдоха.
Парадоксальный пульс также может возникнуть при резких колебаниях внутригрудного давления, ТЭЛА или гиповолемическом шоке. При тяжелом шоке парадоксальный пульс бывает трудно распознать.
г) Диагностика. Тампонада сердца, которая является курабельной причиной шока, может быстро привести к смерти, если ее вовремя не распознать. Таким образом, тампонада сердца должна рассматриваться в рамках ДД у любого пациента с шоком или электрической активностью без пульса.
Тампонаду сердца обычно можно заподозрить на основании набухания яремных вен, синусовой тахикардии с артериальной гипотензией, малого пульсового давления, повышенного (>10 мм рт.ст.) парадоксального пульса и глухих тонов сердца.
На ЭКГ часто обнаруживается низкий вольтаж, а иногда — электрическая альтернация (см. рис. 2), когда сердце перемещается в условиях обильного перикардиального выпота. На РОГК видна шаровидная увеличенная тень сердца (см. рис. 1) без легочного венозного застоя.
Рисунок 2. Электрическая альтернация. Отведение V3 у пациента с обильным выпотом в перикарде и тампонадой сердца. Обратите внимание на относительно низкий вольтаж и электрическую альтернацию
ЭхоКГ, являющаяся ключевым диагностическим исследованием при тампонаде сердца, должна быть незамедлительно выполнена у любого пациента с подозрением на данное заболевание. На ЭхоКГ выпот в перикарде виден как эхопрозрачное пространство вокруг сердца (см. рис. 3); при этом можно определить размер и распределение перикардиального выпота и оценить его гемодинамические последствия.
Рисунок 3. Двухмерная эхокардиография у пациента с тампонадой сердца. Обильный перикардиальный выпот виден как эхопрозрачное пространство, окружающее левый желудочек и правый желудочек. В диастолу отмечается коллапс правого желудочка (стрелка)
НПВ практически всегда увеличена, коллапс правого предсердия и ПЖ указывает на компрессию сердца, а усиление дыхательных колебаний наполнения желудочков является признаком повышенной взаимозависимости желудочков. Коллапс ПЖ более специфичен для тампонады, чем коллапс правого предсердия, но при тампонаде у пациентов с легочной гипертензией правые камеры сердца могут не коллабировать.
Тампонада сердца может быть результатом осумкованного выпота в перикарде после кардиохирургической операции или травмы и в этом случае протекает атипично.
Осумкованный выпот не всегда виден на трансторакальной ЭхоКГ, но чреспищеводная ЭхоКГ и КТ или МРТ ГК позволяют его диагностировать.
При допплерографии скорость входящего кровотока на митральном клапане (особенно ранняя диастолическая скорость, обозначаемая как скорость Е) обычно увеличивается во время выдоха и уменьшается во время вдоха; на трикуспидальном клапане наблюдаются противоположные дыхательные изменения. При тампонаде допплерография более чувствительна, чем двухмерная ЭхоКГ, и позволяет обнаружить увеличенные дыхательные колебания скорости Е входящего кровотока на митральном и трикуспидальном клапане в результате взаимозависимости желудочков.
Эти изменения можно увидеть даже до явного нарушения гемодинамики, вызванного выпотом в перикарде. Допплер-ЭхоКГ дает важную информацию, но следует подчеркнуть, что тампонада сердца в конечном итоге является клиническим диагнозом.
Стандартное обследование должно включать оценку функции почек, уровня ТТГ, ОАК с определением лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов, коагулограмму и туберкулиновую кожную пробу. ЛП, которые часто могут вызывать выпот в перикарде, включают кромоглициевую кислоту (Кромолин), изониазид, фенитоин, гидралазин и прокаинамид. При подозрении на инфекционную причину показан посев крови. Уровни комплемента, антинуклеарный фактор и СОЭ позволяют заподозрить СКВ, которая изначально может манифестировать в виде изолированного перикардиального выпота.
д) Лечение:
1. Перикардиальный выпот без тампонады. Острый перикардит часто сопровождается незначительным перикардиальным выпотом, который не вызывает тампонады. Если гемодинамические нарушения отсутствуют и диагноз может быть установлен другими способами, перикардиоцентез не требуется (см. рис. 4). Даже небольшой выпот в перикарде может быть вызван основными системными заболеваниями, такими как СКВ, амилоидоз сердца, склеродермия, гипотиреоз или СПИД, поэтому важно учитывать и осуществлять лечение сопутствующих заболеваний.
Рисунок 4. Алгоритм ведения пациентов с умеренным и обильным выпотом в полости перикарда.
Хилезный перикардиальный выпот, который обычно вызван обструкцией грудного протока, может потребовать хирургического вмешательства для коррекции состояния.
При подозрении на выпот в перикарде трансторакальная ЭхоКГ является оптимальным первым исследованием, хотя осумкованный выпот можно лучше идентифицировать с помощью КТ или МРТ. При обнаружении незначительного (0,5-1 см) эхопрозрачного или «организованного» перикардиального выпота рекомендуется контрольная ЭхоКГ через <1-2 нед, если состояние пациента ухудшается. Если выпот становится меньше, в последующей ЭхоКГ нет необходимости, если только не изменится клиническое состояние пациента.
При умеренных (1-2 см) или обильных (>2 см) выпотах у гемодинамически стабильных пациентов без подозрения на тампонаду контрольную ЭхоКГ следует провести через 7 дней, а затем повторять каждый месяц, пока размеры выпота не станут минимальными [9]. При подозрении на бактериальный или злокачественный перикардит следует немедленно провести диагностический перикардиоцентез, даже при отсутствии клинической нестабильности или предположения о тампонаде; туберкулезный перикардит лучше всего диагностируется с помощью биопсии перикарда.
АКТ гепарином или варфарином следует прекратить, если у пациента нет механического клапана сердца или ФП.
При гипотиреозе выпот и сопутствующая кардиомиопатия хорошо отвечают на заместительную гормональную терапию, иногда в течение нескольких месяцев. При уремическом выпоте в перикарде часто эффективно начало диализа или его интенсификация.
2. Тампонада сердца. Лечение тампонады сердца заключается в срочном дренировании полости перикарда, особенно при нарушениях гемодинамики. При обезвоживании временный эффект может дать инфузионная терапия (гиповолемическая тампонада сердца), но инотропные ЛП обычно неэффективны, поскольку уже есть интенсивная эндогенная адренергическая стимуляция. Начало ИВЛ у пациента с тампонадой может вызвать внезапное снижение АД, поскольку положительное внутригрудное давление дополнительно ухудшает наполнение сердца.
Чрескожный перикардиоцентез под ЭхоКГ-контролем, который может выполняться опытными специалистами у постели пациента (см. рис. 5), показан, если пациент находится в тяжелом состоянии и перед центром свободной стенки ПЖ видно >1 см жидкости на протяжении всей диастолы. Идеальное место для пункции (обычно в области верхушки) определяется с помощью ЭхоКГ как минимальное расстояние от кожи до перикардиальной жидкости без промежуточных структур. В перикардиальное пространство вводится игла, а затем производится дренирование жидкости через катетер.
Рисунок 5. Аспирация перикардиальной жидкости показана при тампонаде сердца или для получения жидкости в диагностических целях. Полая игла большого диаметра вводится через кожу в эпигастральной области ниже мечевидного отростка и продвигается в направлении медиальной трети правой ключицы. Альтернативный участок входа — над верхушкой левого желудочка. Процедура должна выполняться под эхокардиографическим контролем, но может потребоваться экстренный перикардиоцентез для спасения жизни пациента. Осложнения процедуры включают пункцию стенки сердца, аритмии, вазовагальный приступ и пневмоторакс.
Несмотря на то что объем диагностического обследования должен определяться клиническими и эпидемиологическими особенностями, перикардиальную жидкость следует анализировать на ЛДГ белок, количество клеток, выполнить цитологическое исследование, ПЦР на туберкулез и посев на бактерии и возбудителя туберкулеза. Продолжительное дренирование перикардиальной жидкости через постоянный катетер позволяет минимизировать риск повторного выпота.
При гемодинамически значимых выпотах с толщиной слоя жидкости <1 см, организованных или многокамерных выпотах и очаговых выпотах рекомендуется ограниченная торакотомия-медиастиноскопия и создание перикардиального окна.
Хирургическое дренирование может быть предпочтительным вариантом, если необходима ткань перикарда для диагностики, или в случае рецидивирующих выпотов или бактериального перикардита. Злокачественные перикардиальные выпоты часто рецидивируют и, как и другие рецидивирующие перикардиальные выпоты, могут потребовать хирургического создания перикардиального окна, которое позволяет выпоту дренироваться в плевральную полость, предотвращая тем самым повторение тампонады сердца.
Привлекательной альтернативой для данных пациентов, особенно если их общий прогноз неблагоприятный из-за ЗНО, является чрескожное создание перикардиального окна с помощью баллонной дилатации. При геморрагическом выпоте, вызванном травмой сердца или расслоением аорты, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
е) Прогноз. Перикардиальный выпот может рецидивировать или сохраняться. Симптомы обычно включают снижение МТ, утомляемость, одышку при ФН и любые проявления, вызванные определенной причиной. Лечение хронических или рецидивирующих идиопатических выпотов аналогично лечению рецидивирующего перикардита. Если медикаментозная терапия безуспешна, показано создание перикардиального окна.
Обильный идиопатический бессимптомный выпот, сохраняющийся в течение >6 мес, может непредсказуемо привести к тампонаде у 30% пациентов в течение длительного периода наблюдения; диагностический перикардиоцентез иногда позволяет выявить неопластическую или туберкулезную причину. Перикардиоцентез с длительным дренированием позволяет устранить многие хронические обильные перикардиальные выпоты, но часто требуется перикардэктомия.
Долгосрочный прогноз зависит от причины выпота. При тампонаде внутрибольничная смертность составляет <10%, но последующий уровень смертности составляет около 75% при злокачественном выпоте по сравнению с последующим ежегодным уровнем смертности 3-5% при выпоте вследствие других причин.
