Перикард представляет собой двухслойную сумку, состоящую из висцерального и париетального листка. Висцеральный перикард — это монослой серозных клеток, который прочно прикреплен к эпикарду, формирует складку над местом отхождения магистральных сосудов и вместе с плотным волокнистым париетальным слоем окутывает сердце.
Перикардиальное пространство, заключенное между двумя серозными слоями, обычно содержит <50 мл ультрафильтрата плазмы. Перикард обильно иннервируется, поэтому воспаление перикарда может вызывать сильную боль и рефлексы со стороны блуждающего нерва.
Благодаря относительно неэластичным физическим свойствам перикард ограничивает резкую дилатацию сердца и усиливает механическое взаимодействие камер сердца.
В ответ на хроническое растяжение площадь перикарда увеличивается, позволяя медленно накапливающемуся перикардиальному выпоту достигать достаточно больших объемов без сдавления камер сердца; также без чрезмерного ограничения перикардом может происходить ремоделирование ЛЖ. И наоборот, фиброз или утолщение перикарда способны ограничивать наполнение сердца, что приводит к констриктивному перикардиту.
Несмотря на важные функции здорового перикарда, врожденное отсутствие или хирургическая резекция перикарда, по-видимому, не имеют серьезных неблагоприятных последствий.
а) Эпидемиология и патобиология. Острое воспаление перикарда, с сопутствующим выпотом в перикарде или без выпота, может возникать как отдельное клиническое состояние или как проявление системного заболевания. Около 85% отдельных случаев острого перикардита являются идиопатическими или имеют вирусную этиологию, но список других потенциальных причин довольно обширен (см. табл. 1).
Вирусные причины включают эховирусы и вирусы Коксаки группы В, но обнаружение специфических вирусных титров не влияет на тактику ведения пациента. Около 6% случаев имеют неопластическое происхождение, ~4% вызваны туберкулезом, около 3% — другими бактериальными или грибковыми инфекциями, и около 2% — коллагенозами сосудов.
У пациентов с лихорадкой >38 °C, с подострым течением или при отсутствии быстрого ответа на терапию, скорее всего, имеется перикардит, вызванный системным аутоиммунным заболеванием, ЗНО или бактериальной инфекцией.
б) Клинические проявления. Большинство пациентов с острым перикардитом предъявляют жалобы на острую загрудинную боль, которая может быть достаточно интенсивной и изнуряющей. Однако в некоторых случаях перикардит протекает бессимптомно, например в рамках РА.
Перикардитическая боль обычно усиливается при вдохе и в положении лежа на спине и облегчается в положении сидя с наклоном вперед. Обычно перикардитическая боль иррадиирует в лопатку, предположительно, из-за раздражения диафрагмальных нервов, которые обеспечивают сенсорную иннервацию перикарда. Боль в ГК при остром перикардите необходимо дифференцировать с ТЭЛА и ишемией или ИМ (см. табл. 2).
Шум трения перикарда — классический объективный признак у пациентов с острым перикардитом. Шум трения — это высокочастотное скрежетание, которое может иметь один, два или три компонента, соответствующих выбросу крови из желудочков, быстрому наполнению желудочков в ранней диастоле и систоле предсердий.
Шум трения перикарда, который отличается от шума в сердце благодаря «скребущему» характеру, иногда локализуется на небольшом участке ГК и может возникать и исчезать спонтанно или при изменении положения тела. Чтобы услышать шум трения перикарда, может потребоваться аускультация сердца в различных положениях пациента, особенно с задействованием диафрагмы, когда пациент наклоняется вперед и задерживает дыхание после полного выдоха. Шум трения перикарда следует отличать от шума трения плевры, который отсутствует при задержке дыхания, но шум трения перикарда при этом не изменяется.
в) Диагностика. Прицельное обследование (см. табл. 3) может помочь отличить перикардит от других заболеваний, а также установить причину истинного перикардита (см. табл. 4). Диагноз острого перикардита может быть установлен при наличии двух из следующих ДК: типичная боль в ГК; шум трения перикарда; характерные изменения ЭКГ и перикардиальный выпот.
На ранних стадиях острого перикардита на ЭКГ обычно отмечается диффузный подъем сегмента ST в сочетании с депрессией сегмента PR (см. рис. 1). Подъем сегмента ST, как правило, присутствует во всех отведениях, кроме aVR, но при перикардите после ИМ изменения могут быть нетипичными. Классически изменения на ЭКГ при остром перикардите развиваются в течение нескольких дней; разрешение подъема сегмента ST сопровождается диффузной инверсией зубца Т, которая впоследствии нормализуется, хотя динамика изменений на ЭКГ значительно различается.
Рисунок 1. Типичные признаки острого перикардита на электрокардиограмме. Отмечается диффузный подъем сегмента ST и депрессия сегмента Pr, за исключением aVR, где наблюдается депрессия сегмента ST и подъем сегмента Pr
Уремический перикардит обычно протекает без типичных отклонений от нормы на ЭКГ.
Пациенты с острым перикардитом обычно имеют признаки ССВР, включая лейкоцитоз, повышенную СОЭ и увеличение уровня СРБ. Как правило, наблюдается субфебрильная ТТ, но ТТ >38 °C необычна и указывает на возможность бактериального перикардита.
Уровни тропонина при остром перикардите обычно минимально повышены из-за некоторой степени поражения эпикарда воспалительным процессом. Повышенный уровень тропонина при остром перикардите в большинстве случаев возвращается к норме в течение 1-2 нед и не коррелирует с ухудшением прогноза. Повышение уровня тропонина может привести к ошибочной диагностике ИМпST, но у большинства пациентов с увеличением уровня тропонина и острым перикардитом коронарная ангиография не выявляет патологии. ЭхоКГ помогает избежать ошибочного диагноза ИМ.
ЭхоКГ позволяет выявить небольшой выпот в перикарде при остром перикардите, но нормальные результаты ЭхоКГ не исключают диагноз острого перикардита. Однако ЭхоКГ имеет решающее значение для исключения тампонады сердца (см. ниже). Когда диагноз острого перикардита неясен, МРТ сердца может продемонстрировать воспаление в виде отсроченного усиления перикарда (см. рис. 2).
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография сердца пациента с острым перикардитом: позднее усиление гадолинием перикарда и эпикарда
Диагностический перикардиоцентез показан при подозрении на гнойный туберкулезный или злокачественный перикардит или если у пациента развилась тампонада сердца.
г) Лечение. Пациенты с проявлениями основного системного процесса, такого как воспалительное заболевание, имеющие признаки высокого риска (например, лихорадка >38 °C, подострое течение, отсутствие реакции на лечение, повышенный уровень тропонина с признаками сопутствующей дисфункции ЛЖ, обильный выпот в перикарде, начинающаяся или развившаяся тампонада сердца) или подозрение на острый ИМ, требуют госпитализации и дальнейшего обследования.
У пациентов без этих признаков обычно возможно амбулаторное наблюдение (см. рис. 3).
Рисунок 3. Начальный алгоритм ведения пациентов с перикардитом
Если острый перикардит является частью основного заболевания, он часто улучшается на фоне лечения данного заболевания. В большинстве случаев острый идиопатический или вирусный перикардит разрешается самостоятельно, и при этом эффективно лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином): 650 мг Q6H или другим НПВС, таким как ибупрофен: 300-800 мг Q6-8H.
Дозу НПВС следует постепенно уменьшать после того, как исчезнут симптомы и разрешится выпот в полости перикарда, но ЛП необходимо принимать >3-4 нед, чтобы минимизировать риск рецидива перикардита.
Кроме того, колхицин: 0,6-1,2 мг/сут 3 мес, следует назначать всем пациентам с острым перикардитом, чтобы снизить частоту сохранения симптомов через 72 ч, уменьшить вероятность рецидива перикардита с 55 до 24% через 18 мес. и частоту последующих госпитализаций. Основным побочным эффектом колхицина является диарея.
У пациентов с МТ <70 кг должна применяться более низкая доза колхицина, как и в случае развития побочных эффектов при более высокой дозе. Применения колхицина следует избегать у пациентов с нарушением функции почек или печени, а также у пациентов, получающих АБ из группы макролидов, которые влияют на его метаболизм.
Следует оценить необходимость назначения ИПП, например омепразола: 20 мг/сут, для улучшения переносимости НПВС. Применения варфарина и гепарина следует избегать, чтобы минимизировать риск гемоперикарда, но АКТ может потребоваться, если у пациента ФП или искусственный клапан сердца. Рекомендуется избегать ФН до полного исчезновения боли в ГК. Если перикардит рецидивирует, пациенту можно повторно назначить (колхицин + кеторолак: 20 мг в/в), а затем продолжить пероральный прием НПВС и колхицина в течение >3 мес.
Острый перикардит обычно очень хорошо поддается лечению системными ГКС, но наблюдательные исследования убедительно показывают, что использование ГКС увеличивает вероятность рецидива у пациентов, принимающих колхицин. За исключением случаев, когда это необходимо для лечения основного воспалительного заболевания, следует прилагать все усилия, чтобы избежать использования ГКС, и назначать низкие дозы ГКС только тем пациентам, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и другие НПВС или у которых рецидивы не поддаются лечению колхицином и в/в НПВС.
Если используются ГКС, низкие дозы преднизолона: 0,2-0,5 мг/кг оказываются столь же эффективными, как и более высокие дозы, и с меньшей вероятностью приводят к рецидиву. Прием ГКС следует продолжать >1 мес перед медленным снижением дозы, которое можно начать при нормализации уровня СРБ. Перикардиоцентез рекомендуется, только если есть клиническое подозрение на гнойный или туберкулезный перикардит или если пациент не отвечает на терапию НПВС в течение 2-3 нед.
д) Прогноз. Вирусный и идиопатический перикардит обычно разрешается самостоятельно, и большинство пациентов полностью выздоравливают. Однако у 25% пациентов через несколько недель или месяцев возникает рецидив перикардита, вероятно, вызванный иммунным ответом, а у некоторых пациентов могут быть многочисленные изнуряющие эпизоды. Интересно, что у пациентов, у которых острый перикардит сопровождается миокардитом, о чем свидетельствует повышение уровня тропонина в сыворотке крови, частота рецидивов 10%.
Рецидивирующий перикардит чаще встречается у пациентов, которым назначались ГКС для лечения острого эпизода, особенно во время быстрого снижения дозы ГКС. При рецидивирующем перикардите эффективно длительное лечение высокими дозами НПВС [например, (ибупрофен: 300-600 мг 3 р/сут + колхицин: 0,5-0,6 мг 2 р/сут), снижение дозы до 1 р/сут через 3-6 мес].
У пациентов, которые не переносят колхицин или у которых наблюдаются рецидивы, несмотря на лечение колхицином и высокими дозами НПВС (например, индометацин: 50 мг 3 р/сут, или ибупрофен: 800 мг 4 р/сут), обычно рекомендуются пероральные ГКС (например, преднизолон: 0,2-0,5 мг/кг в сут 2-4 нед; с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев). В одном небольшом РКП у пациентов с рецидивирующим перикардитом, резистентностью к колхицину и зависимостью от ГКС анакинра (рекомбинантный антагонист рецепторов IL-1β в дозе 2 мг/кг в сут, до 100 мг, в течение 2 мес) оказалась полезной для снижения частоты рецидивов.
Обзор серий случаев и сообщений об отдельных случаях показывает, что человеческие внутривенные иммуноглобулины (циклы 400-500 мг/кг в сут 5 дней) хорошо переносятся и позволяют не назначать ГКС при рецидивирующем перикардите. У пациентов с рефрактерным рецидивирующим перикардитом следует оценить необходимость хирургической перикардэктомии. Пациенты с туберкулезным или гнойным перикардитом имеют самый высокий риск прогрессирования до констриктивного перикардита (см. ниже).
