P.S. Противоречий данной статьи на сайте с клиническими рекомендациями (КР) РФ нет. КР «Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств». Утверждены МЗ РФ, 2021.
Эффективное лечение инфекционного эндокардита АБ (см. табл. 6) определяется результатами тестирования чувствительности к АБ возбудителя, выделенного из клинических посевов. Часто рекомендуется начинать эмпирическое лечение до получения окончательных результатов посева, но не все пациенты, госпитализированные с возможным эндокардитом, обязательно должны получать эмпирическую терапию.
Клинически стабильные пациенты с подострыми проявлениями и без признаков СН или других осложнений со стороны органов-мишеней могут находиться под пристальным наблюдением без АБТ, чтобы можно было выполнить серийные посевы крови. Аналогичным образом такие стабильные пациенты, которые начали принимать эмпирическую АБТ до госпитализации и до того, как был взят посев крови, могут прекратить прием АБ, чтобы можно было получить посев крови, предпочтительно спустя максимальное время после прекращения приема АБ.
Напротив, пациентов с острым течением заболевания, пациентов с признаками осложнений эндокардита и пациентов с высоким риском эндокардита (например, при наличии искусственных клапанов) следует подвергать эмпирической АБТ до получения результатов посева крови. Специалист по инфекционным заболеваниям, входящий в «бригаду» по лечению эндокардита, играет решающую роль в проведении диагностического обследования и разработке соответствующей эмпирической и последующей схемы АБТ.
Любая из двух схем обеспечивает надлежащее эмпирическое АБ-покрытие у пациентов с подозрением на эндокардит нативного клапана, когда посевы не выявили возбудителя: [нафциллин (или оксациллин) + пенициллин + гентамицин] или (ванкомицин + гентамицин) (см. табл. 7).
Некоторые специалисты рекомендуют схемы (нафциллин + цефтриаксон + пенициллин гентамицин) для покрытия изолятов НАСЕК, продуцирующих β-лактамазу. Если возбудителем может быть MRSA, например, у потребителей инъекционных наркотиков и пациентов, получавших МП, эмпирическая терапия должна включать (ванкомицин + цефтриаксон + гентамицин).
Пациентам с искусственными клапанами следует эмпирически назначать (ванкомицин + гентамицин + рифампицин) для адекватного охвата наиболее важных возбудителей в данной ситуации (MRSA, MSSA и коагулазонегативные стафилококки).
а) Лечение при особых возбудителях. Когда микроорганизм окончательно идентифицирован, АБТ должна быть соответствующим образом сужена и проводится согласно утвержденным схемам (см. табл. 6). Еще больше разногласий остается по поводу лечения эндокардита, вызванного редкими возбудителями, и в таких ситуациях рекомендуется консультация со специалистами по инфекционным заболеваниям, особенно потому, что данные РКИ предоставляют мало информации о предпочтительных схемах АБТ.
Во многих схемах рекомендуется возможное назначение низких доз гентамицина, чтобы обеспечить АБ-синергетический эффект с низким риском токсичности. Однако токсичность аминогликозидов представляет собой значительный риск для пожилых пациентов и пациентов с уже имеющимися ХБП или нарушением слуха; даже низкие дозы гентамицина в ~3 раза увеличивают вероятность снижения клиренса креатинина. Среди микроорганизмов, перечисленных в табл. 6, гентамицин крайне важен для лечения только при энтерококковом эндокардите.
В результате этих рисков и минимальных данных, подтверждающих его пользу, не следует рутинно использовать начальные низкие дозы гентамицина.
При неосложненном эндокардите, вызванном зеленящими стрептококками, амбулаторное лечение цефтриаксоном 1 р/сут так же эффективно, как и более сложные схемы, при условии, что за пациентом осуществлялось наблюдение в МО для выявления осложнений. Решение о назначении АБТ в амбулаторных условиях должно, конечно, учитывать социальную ситуацию пациента, вероятность соблюдения схемы лечения и другие риски, вызванные либо постоянным ЦВК, либо повторной установкой ПВК.
Стандартная терапия инфекционного эндокардита, вызванного полностью чувствительными энтерококками, включает (пенициллин/ампициллин + гентамицин). Гентамицин предпочтительнее стрептомицина, но выбор определенного аминогликозида должен основываться на исследовании чувствительности к АБ in vitro. Нерандомизированные данные показывают, что продолжительность терапии аминогликозидами может быть ограничена 2-3 нед в сочетании с пенициллином, ампициллином или ванкомицином или что терапии аминогликозидами можно избежать при назначении комбинированной терапии (ампициллин + цефтриаксон: 2 г в/в Q12H).
Оптимальная терапия при инфицировании энтерококками, устойчивыми к аминогликозидам или ванкомицину, не определена. Эндокардит, вызванный резистентными к ванкомицину энтерококками, можно подвергать лечению даптомицином, хинупристином-далфопристином 7,5 мг/кг в/в Q8H или линезолидом: 600 мг внутрь, в/в 2 р/сут; однако клинический опыт применения данных ЛП ограничен. В этой ситуации частота рецидивов или неэффективности лечения может быть высокой, и во многих случаях требуется хирургическое вмешательство (обсуждается далее).
Полусинтетические пенициллины, например нафциллин, рекомендуются при эндокардите, вызванном MSSA. Цефазолин представляет собой альтернативу полусинтетическим пенициллинам в случаях, когда нарушена их переносимость или они не могут применяться. Несмотря на то что ванкомицин рекомендуется пациентам с аллергией на р-лактамы, показатели микробиологического и клинического излечения ниже, чем при терапии β-лактамами.
В недавнем РКИ даптомицин: 6 мг/кг в сут 10-42 дня, в зависимости от тяжести инфекции, был так же эффективен, как полусинтетический антистафилококковый пенициллин или ванкомицин для лечения бактериемии, вызванной S. aureus, и инфекционного эндокардита правых отделов сердца, вызванного MSSA и MRSA, и данный ЛП в настоящее время одобрен FDA для этих показаний. Цефтаролин, цефалоспорин пятого поколения, может успешно применяться у пациентов с вызванной MRSA бактериемией и эндокардитом.
Рифампицин или гентамицин могут быть добавлены либо к нафциллину, либо к ванкомицину для лечения инфекции искусственного клапана, вызванной MSSA или MRSA соответственно. Гентамицин назначается на срок 2 нед, а рифампицин - на время терапии нафциллином или ванкомицином. Рифампицин никогда не используется в качестве монотерапии из-за быстрого развития резистентности.
Грибковый эндокардит обычно является следствием оказания длительной МП. Традиционно грибковый эндокардит считался основным показанием для протезирования клапанов сердца, а амфотерицин В рассматривался как оптимальное дополнительное лечение. Однако многих пациентов с кандидозным эндокардитом можно подвергать медикаментозному лечению с помощью азолсодержащих противогрибковых ЛП, с амфотерицином или без амфотерицина. Лечение грибкового эндокардита всегда должно включать сотрудничество с опытным инфекционистом.
Зоонозный эндокардит обычно характеризуется отрицательными посевами и чаще всего вызван Bartonella spp., С. burnetii или Brucella spp.. Оптимальные методы лечения этих труднокультивируемых возбудителей основаны на ограниченных данных, но документально подтвержденный эндокардит, вызванный бартонеллой, подвергают лечению (доксициклин б нед + гентамицин: 2 нед).
В случаях предполагаемого эндокардита с отрицательными посевами крови, при котором исключены редкие возбудители (см. табл. 5) и другие инфекции, может быть проведен эмпирический курс лечения. Выбор АБТ следует проводить с учетом клинической картины пациента, также рекомендуется консультация инфекциониста.
б) Продолжение лечения пациента с эндокардитом. В дополнение к АБ соответствующее стационарное лечение включает наблюдение за развитием осложнений. Повышение пульсового давления указывает на возможное развитие острой аортальной недостаточности. Тщательное обследование сердца должно проводиться 1 р/сут для выявления новых шумов регургитации.
Повторная ЭхоКГ рекомендуется во время терапии у пациентов со стойкой лихорадкой, рецидивирующими ТЭО, новым шумом в сердце, увеличением пульсового давления либо признаками или симптомами СН. Также рекомендуется проводить скрининг на перианнулярные осложнения, особенно при эндокардите искусственного клапана. Для сравнения: повторная ЭхоКГ обычно не рекомендуется, если АБТ эффективна, хотя в последующие годы часто проводится контрольная ЭхоКГ для скрининга отдаленной клапанной дисфункции.
Не рекомендуется регулярно выполнять ЭКГ всем пациентам.
Нарушения проводимости, подтвержденные на ЭКГ являются поздним признаком параклапанных инфекций у пациентов с эндокардитом; ЧПЭхоКГ - оптимальный метод скрининга при подозрении на данное осложнение.
Любые новые неврологические нарушения требуют незамедлительного поиска осложнений со стороны ЦНС, таких как ТЭО, внутричерепное кровоизлияние, микотическая аневризма или абсцесс ГМ. Следует внимательно контролировать функцию почек, чтобы скорректировать дозы АБ PRN. Если гентамицин используется дольше нескольких дней, пациента следует предупредить о необходимости наблюдать за возможными признаками и симптомами токсического действия на вестибулярный или слуховой нерв.
У пациентов с высоким риском ототоксичности, вызванной аминогликозидами, включая пожилых пациентов, пациентов с уже имеющейся дисфункцией почек или нарушениями слуха, пациентов, получающих длительные курсы гентамицина, и пациентов, которые также получают другие потенциально нефротоксичные ЛП, может быть целесообразно провести исходное аудиометрическое тестирование и периодически повторять его в дальнейшем. Минимальные концентрации гентамицина в плазме крови также следует анализировать через регулярные промежутки времени (например, >2 р/нед, если изменяется функция почек), и целевые значения должны составлять <1-3 мкг/мл; при более высоких концентрациях следует снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями ЛП.
Контрольные посевы крови могут быть показаны к концу 1-й недели терапии у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным микроорганизмами, при которых ЛП первой линии часто неэффективны, такими как S. aureus или аэробные грамотрицательные бактерии. Положительные посевы в данной ситуации могут указывать на необходимость изменения терапии, поиска метастатических абсцессов или повторной ЭхоКГ но отрицательные посевы являются благоприятным прогностическим фактором.
У пациентов с инфекционным эндокардитом лихорадка может сохраняться в течение некоторого времени после назначения правильного лечения АБ. У 50% пациентов состояние улучшается в течение 3 дней после начала АБТ, у 75% - через 1 нед, и у 90% - через 2 нед. Пациенты, у которых эндокардит вызван S. aureus, аэробными грамотрицательными микроорганизмами или грибами, характеризуются более медленным улучшением, чем пациенты, инфицированные другими возбудителями. Длительная лихорадка (>1 нед после назначения подходящих АБ) требует повторных посевов крови.
Если эти посевы отрицательные, следует рассмотреть несколько возможных вариантов: абсцесс миокарда, экстракардиальная инфекция (например, микотическая аневризма, абсцесс поясничной мышцы или селезенки, остеомиелит позвоночника, септический артрит), повреждение тканей, опосредованное иммунными комплексами, или осложнение госпитализации и терапии (например, лекарственная лихорадка, нозокомиальная суперинфекция, ТЭЛА).
Соответствующие исследования могут включать ЧПЭхоКГ КТ БП, остеосцинтиграфию и ОАМ с микроскопией осадка (для выявления признаков интерстициального нефрита). Следует внимательно осмотреть места установленных ЦВК/ПВК для поиска признаков инфекции, а постоянные ЦВК необходимо заменять в соответствии с опубликованными КР.
Необходимость АКТ у лиц с инфекционным эндокардитом вызывает споры. Назначение новой АКТ на фоне эндокардита нативного клапана, по-видимому, не приносит пользы, но может быть рекомендовано продолжение постоянной АКТ. Некоторые специалисты рекомендуют продолжать АКТ пациентам с эндокардитом механического клапана. Однако пациентам с эндокардитом искусственного клапана, вызванным S. aureus, которые недавно перенесли эмболию ЦНС, рекомендуется отменять все антикоагулянты, по крайней мере, в течение первых 2 нед АБТ; данный подход позволяет тромбу организоваться и потенциально предотвращает острую геморрагическую трансформацию эмболических очагов.
Возобновление АКТ у данных пациентов должно быть осторожным, и необходимо тщательно контролировать МНО. Лучший вариант для пациентов с другими показаниями к АКТ, такими как ТГВ, эмболия крупных сосудов или ФП, менее ясен и должен выбираться при обсуждении многопрофильной бригадой таким образом, чтобы сбалансировать риски и преимущества для каждого пациента.
Высокие дозы (325 мг/сут) ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) не предотвращают ТЭО и могут приводить к увеличению частоты кровотечений у пациентов с инфекционным эндокардитом. Неясно, следует ли пациенту продолжать длительный прием низких доз (81 мг) ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), если у него развивается инфекционный эндокардит.
в) Осложнения. Осложнения инфекционного эндокардита можно разделить на 4 группы для простоты классификации: непосредственное повреждение клапана и последствия местной инвазии, ТЭО, метастатические инфекции в результате бактериемии и иммунологические феномены. Местное повреждение эндокарда или миокарда может непосредственно распространяться через пораженный сердечной клапан или прилегающую стенку миокарда, что приводит к гемодинамически значимым клапанным перфорациям либо внутри- или внесердечным фистулам.
Клинически такие местные осложнения обычно проявляются острой СН и имеют неблагоприятный прогноз даже при своевременном кардиохирургическом вмешательстве. Абсцессы клапанного кольца также требуют хирургического лечения и чаще развиваются у пациентов с протезами клапанов. Нарушение проводимости на ЭКГ может указывать на диагноз, но ЧПЭхоКГ - оптимальный диагностический метод для выявления параклапанного абсцесса, перфорации клапана или внутрисердечных фистул.
Явные абсцессы миокарда обнаруживаются при аутопсии в <20% случаев, а аспергиллезный эндокардит распространяется на миокард в >50% случаев. Перикардит встречается редко и обычно вызван абсцессом миокарда. ИМ, который считается вызванным эмболией частями вегетаций в КА, выявляется в 40-60% случаев при аутопсии, хотя в большинстве случаев протекает клинически бессимптомно и характерные изменения на ЭКГ отсутствуют.
Однако у 15% пожилых пациентов могут быть клинические признаки острого ИМ с потенциально опасными осложнениями, если ИМ рассматривается как первичное событие, и пациенту назначают тромболитическую терапию. СН - основная причина смерти при инфекционном эндокардите и обычно вызвана непосредственным повреждением клапана.
ТЭО сейчас менее распространены, чем в эпоху до АБТ, но у ~35% пациентов развивается хотя бы одна клинически очевидная эмболия. При грибковом эндокардите у большинства пациентов происходит по крайней мере одно ТЭО, часто с крупным эмболом. Обнаружение на ЭхоКГ больших (>10 мм) подвижных вегетаций, особенно при поражении передней створки митрального клапана, указывает на высокий риск ТЭО.
Кроме того, у пациентов может развиться явный инфаркт кожной ткани вследствие эмболии. Системные эмболы чаще всего локализуются не только в коже, но и в почках, селезенке, крупных кровеносных сосудах или ЦНС. При эндокардите правых отделов сердца вегетации обычно становятся причиной ТЭЛА и вызывают изменения на РОГК, хотя иногда такие эмболы достигают БКК через открытое овальное окно.
Абсцессы почек при инфекционном эндокардите встречаются редко; однако небольшой инфаркт почки - частая бессимптомная находка при КТ БП, выявляемая в >50% случаев при аутопсии. Точно так же инфаркт селезенки встречается в 44% случаев, подтвержденных аутопсией. Такие ТЭО часто протекают бессимптомно, но также могут вызывать боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо; иногда это оказывается первым симптомом инфекционного эндокардита. Инфаркт селезенки, который прогрессирует с образованием абсцесса, может вызвать стойкую лихорадку или бактериемию, поэтому таким пациентам следует выполнить КТ БП для выявления данного осложнения.
Микотические аневризмы сосудов, которые часто возникают в местах бифуркации, могут быть клинически бессимптомными вплоть до разрыва (что может занять от нескольких месяцев до нескольких лет после кажущегося успешного лечения инфекционного эндокардита АБ) и выявляются при аутопсии в 10-15% случаев. Периферические микотические аневризмы требуют хирургической резекции, а внутримозговые аневризмы могут быть резецированы или подвергнуты эндоваскулярному лечению (например, эмболизация отделяемыми спиралями), если возникает кровотечение или компрессия окружающих тканей. При микотических аневризмах брюшной аорты эндоваскулярное эндопротезирование может быть предпочтительным, но при этом обычно требуется длительная АБТ.
У многих пациентов могут развиваться признаки цереброваскулярной эмболии, чаще всего в бассейне средней мозговой артерии, которая нередко протекает очень тяжело. Большинство ТЭО ЦНС возникают на ранней стадии заболевания и проявляются на момент обращения за МП или вскоре после этого. Эмболические ОНМК могут претерпевать геморрагическую трансформацию с внезапным ухудшением неврологического статуса пациента. Многие пациенты с грибковым эндокардитом поступают в МО с эмболическим ОНМК вследствие эмболии крупными фрагментами, вызывающими окклюзию магистральных артерий ГМ.
Некоторые осложнения инфекционного эндокардита возникают, когда отсевы при бактериемии вызывают метастатическую инфекцию в отдаленном участке. У пациентов может развиться остеомиелит, септический артрит или эпидуральный абсцесс. Гнойный менингит - редкое осложнение, за исключением пневмококкового эндокардита, хотя у многих пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным S. aureus, которым выполняется люмбальная пункция, наблюдается плеоцитоз. Важно отметить, что обнаружение одного метастатического осложнения инфекционного эндокардита не исключает возможности дополнительных участков гематогенного распространения инфекции, особенно при эндокардите, вызванном S. aureus. Таким образом, необходимость дополнительных диагностических обследований должна определяться клинической картиной.
Иммунологические феномены при инфекционном эндокардите часто напрямую вызваны высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов. Результаты биопсии почки почти всегда выявляют отклонения от нормы в условиях активного инфекционного эндокардита, который обычно вызывает гломерулонефрит с гипокомплементемией. Гистопатологически гломерулярные изменения могут быть очаговыми, диффузными или мембранопролиферативными либо сходными с иммунокомплексным поражением, наблюдающимся при СКВ. Кроме того, многие из скелетно-мышечных заболеваний, вызываемых инфекционным эндокардитом, включая моно- и олигоартриты, вероятно, являются иммуноопосредованными. Данные иммунологические феномены обычно разрешаются после успешной АБТ.
г) Хирургическое лечение. Некоторым пациентам с инфекционным эндокардитом требуется хирургическое лечение, чтобы устранить инфекцию или избежать ее осложнений (см. табл. 8). Большинству пациентов с признаками прямого распространения инфекции на структуры миокарда, дисфункцией искусственного клапана или СН вследствие поражения клапана, вызванного эндокардитом, необходима операция. Кроме того, во многих случаях эндокардита, вызванного грибковой инфекцией, аэробными грамотрицательными бактериями или микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (например, энтерококки, устойчивые к ванкомицину или гентамицину), также требуется хирургическое лечение.
Прогрессирование заболевания или сохранение лихорадки и бактериемии >7-10 дней на фоне правильно подобранной АБТ может указывать на необходимость хирургического вмешательства; однако сначала необходимо провести тщательный поиск, чтобы исключить другие метастатические очаги инфекции. В РКИ пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца, тяжелым поражением клапана и большими вегетациями (>10 мм) раннее хирургическое вмешательство не приводило к значительному снижению общей смертности через 6 мес, но существенно уменьшало риск системных ТЭО, включая ОНМК и ИМ.
Целесообразность хирургического лечения также следует рассматривать для пациентов с рецидивирующими (>2) ТЭО или пациентов с крупными вегетациями (>10 мм) при ЭхоКГ и одним ТЭО, хотя данные в этих ситуациях менее убедительны. Наличие эндокардита, вызванного S. aureus, с поражением передней створки митрального клапана и крупными вегетациями (>10 мм) может быть особой ситуацией, требующей раннего хирургического вмешательства для снижения высокого риска ТЭО ЦНС, особенно если возможна пластика, а не протезирование митрального клапана.
К сожалению, только 15-20% этих пациентов становятся хорошими кандидатами для проведения пластики клапана.
Откладывать операцию у пациентов с ухудшением сердечной функции в попытках «стерилизации» пораженного клапана не рекомендуется, поскольку риск прогрессирования СН или дальнейших осложнений обычно перевешивает относительно небольшой риск рецидива инфекционного эндокардита после имплантации протеза клапана.
Относительные противопоказания к протезированию клапана включают недавнюю массивную эмболию ЦНС (>2 см) или кровотечение (вследствие риска кровотечения в периоперационном периоде, когда требуется системная АКТ), многократные предшествующие протезирования клапана (вследствие сложности наложения швов на ткани, уже ослабленные после предыдущих операций) и продолжающееся употребление инъекционных наркотиков.
Иногда у пациентов есть как веские показания к протезированию клапана (например, острая СН), так и недавнее ТЭО ЦНС. Риск геморрагической трансформации таких поражений во время АКТ, которая требуется при проведении искусственного кровообращения, является спорным. Однако похоже, что максимальный риск такой трансформации коррелирует с более крупными (>2 см) эмболами, особенно с теми, которые имеют геморрагический компонент. В этих последних ситуациях разумно попытаться отложить операцию на >2-4 нед, чтобы дать возможность таким эмболам организоваться и разрешиться. Однако, по-видимому, откладывание протезирования клапана (>7 дней) после ОНМК по ишемическому типу не дает преимущества в отношении выживаемости.
После радикального хирургического лечения большинство пациентов должны получать дополнительную АБТ, если только перед операцией не был проведен полный курс АБТ и нет признаков продолжающейся инфекции. Если пациент получал АБ <1 нед до операции или посев из операционного поля положительный, необходим эквивалент полного начального курса АБТ с учетом чувствительности возбудителя. Если пациент получал АБ в течение >2 нед и посев из операционного поля отрицательный (независимо от того, показывает ли гистопатологическое исследование клапана воспаление или положительный результат окрашивания по Граму), пациент должен получить оставшуюся часть первоначально запланированного курса соответствующей АБТ.
У пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным имплантированными сердечно-сосудистыми ИМН, обязательно полное удаление ИМН, независимо от возбудителя, если целью является излечение инфекции. Если удаление ИМН абсолютно невозможно, лучшей альтернативой является длительная АБТ. Если необходимо имплантировать ИМН для замены, оптимальное время проведения такой процедуры неясно. Однако результаты посева крови должны быть отрицательные, и любая сопутствующая местная инфекция или инфекция карманов должна быть полностью излечена.
Продолжительность АБТ после извлечения ИМН зависит от ИМН и инфекции. Для вызванного электродом инфекционного эндокардита, который обычно сопровождается инфекцией кровотока, рекомендуется 2 нед АБТ, если нет инфекционных осложнений. При инфекции, вызванной S. aureus, терапию следует продлить до 4 нед. Около 40% пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным имплантируемыми сердечно-сосудистыми ИМН, имеют сопутствующее поражение клапана, преимущественно инфекцию трикуспидального клапана, с внутрибольничной и годовой смертностью 15 и 23% соответственно. Удаление ИМН снижает уровень смертности на ~50% (с ~40 до ~20%). Таким пациентам рекомендуется сопутствующая терапия в течение 4-6 нед.
д) Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит всегда приводит к летальному исходу. Интенсивное медикаментозное и хирургическое лечение резко улучшает исход. Общий уровень смертности от эндокардита как нативного, так и искусственного клапана остается довольно высоким и составляет 17-36%. Определенные подгруппы, например пациенты с эндокардитом, вызванным зеленящими стрептококками, имеют более низкий риск смерти, но у пациентов с эндокардитом, вызванным S. aureus, грибковым и зоонозным эндокардитом показатели смертности выше. Наиболее частые причины смерти — СН и осложнения со стороны ЦНС.
Эндокардит рецидивирует у 12-16% пациентов и чаще встречается у потребителей инъекционных наркотиков, пожилых лиц и пациентов с искусственными клапанами сердца. Частота рецидива также зависит от возбудителя. Легко поддающиеся лечению инфекции, например вызванные зеленящими стрептококками, рецидивируют редко (5%), но более трудноизлечимые инфекции могут иметь значительно более высокие показатели рецидива.
