а) Определение. Трикуспидальная недостаточность обычно развивается вторично, вследствие гемодинамической нагрузки на ПЖ, а не из-за структурной деформации клапана.
Заболевания, вызывающие легочную гипертензию, такие как ХОБЛ или внутрисердечные шунты, приводят к дилатации ПЖ и последующей трикуспидальной недостаточности.
Поскольку большая часть усилия, необходимого для наполнения ЛЖ, обеспечивается ПЖ, дисфункция ЛЖ, приводящая к повышенному давлению наполнения ЛЖ, также вызывает гемодинамическую нагрузку на ПЖ и может в конечном итоге привести к дисфункции ПЖ и трикуспидальной недостаточности.
В некоторых случаях трикуспидальная недостаточность вызвана патологией самого клапана. Наиболее частой причиной первичной трикуспидальной недостаточности является инфекционный эндокардит, обычно в результате злоупотребления наркотиками и нестерильных инъекций. Другие причины включают травмы (особенно от удара ГК о рулевое колесо или приборную панель при ДТП), карциноидный синдром, ревматическое поражение трикуспидального клапана, миксоматозную дегенерацию, инфаркт ПЖ и проблемы во время эндомиокардиальной биопсии.
Электроды ЭКС, проведенные через трикуспидальный клапан, также являются частой причиной значимой трикуспидальной недостаточности.
Трикуспидальная регургитация (ТР), вызванная карциноидным поражением трехстворчатого клапана.
Приведены изображения двухмерной ЭхоКГ (А) и (В) и цветовой допплерографии (Б) и (Г), разделенные интервалом в 3 года.
Через 3 года отмечаются выраженное утолщение и неподвижность створок трехстворчатого клапана (В),
ведущие к выраженной ТР в сочетании с увеличением правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия (ПП).
б) Диагностика. Симптомы трикуспидальной недостаточности — это симптомы ПЖ-СН, которые включают асцит, отеки и иногда боль в правом подреберье. При физикальном обследовании трикуспидальная недостаточность вызывает увеличение яремных вен, которое усиливается большой волной v при регургитации крови в правое предсердие во время систолы.
Регургитация в печеночные вены вызывает увеличение и пульсацию печени. Увеличение ПЖ определяется как парастернальное пролабирование («горб»). Часто обнаруживаются асцит и отеки. Шум трикуспидальной недостаточности — это голосистолический шум, выслушиваемый у левого края грудины, часто усиливающийся при вдохе. Шум может быть слабым, и обычно он выслушивается только при оптимальных аускультативных условиях.
Окончательный диагноз трикуспидальной недостаточности устанавливается во время ЭхоКГ. Допплерография трикуспидального клапана показывает систолические нарушения пула крови в правом предсердии. ЭхоКГ также может использоваться для определения тяжести легочной гипертензии, измерения дилатации ПЖ и оценки структуры самого клапана.
в) Лечение и прогноз. Терапия вторичной трикуспидальной недостаточности обычно направлена на основную причину. Если недостаточность ПЖ и трикуспидальная недостаточность вызваны дисфункцией ЛЖ, стандартная терапия ЛЖ-СН снижает давление наполнения ЛЖ, уменьшает вторичную легочную гипертензию, частично снижает гемодинамическую нагрузку на ПЖ и частично восстанавливает компетентность трикуспидального клапана.
Если основной причиной является легочное заболевание, терапия направлена на улучшение функции легких. Медикаментозная терапия непосредственно трикуспидальной недостаточности обычно ограничивается диуретиками, поскольку вазодилататоры, которые эффективны при ЛЖ-СН, часто неэффективны при лечении легочной гипертензии. Тем не менее ряд ЛП может улучшить симптомы на поздней стадии, которые в первую очередь вызваны самой легочной гипертензией.
Изолированное хирургическое вмешательство на трикуспидальном клапане проводится редко. Однако если у пациента с тяжелой трикуспидальной недостаточностью запланирована другая кардиохирургическая операция, часто предпринимаются попытки сопутствующей аннулопластики или пластики трикуспидального клапана для обеспечения компетентности клапана в послеоперационном периоде.
Поскольку вторая операция по устранению остаточной трикуспидальной недостаточности после успешного хирургического вмешательства на клапане левых отделов сердца сопряжена с недопустимо высоким уровнем смертности, сопутствующая трикуспидальная аннулопластика теперь проводится даже при легкой или средней степени трикуспидальной недостаточности во время операции на левых отделах сердца.
Протезирование трикуспидального клапана часто плохо переносится и выполняется редко, за исключением случаев тяжелой деформации, как это часто наблюдается при эндокардите или карциноидном заболевании, препятствующей проведению пластики клапана. Транскатетерная пластика трикуспидального клапана - потенциально многообещающий экспериментальный метод.
Видео кратко о трикуспидальной недостаточности к экзамену
