Контрольные вопросы по инфекции суставной сумки, суставов и костей у пациента в терапии
1. У 55-летнего мужчины с СД в анамнезе в течение последних 5 нед была хроническая язва над головкой пятой плюсневой кости с некоторым отеком и болью после незначительной, по его мнению, травмы. При осмотре кость прощупывается зондом. Что из нижеперечисленного наиболее вероятно?
A. Количество лейкоцитов, вероятно, повышено.
B. Высока вероятность того, что у пациента остеомиелит.
C. Лучшим визуализирующим исследованием для определения причины боли является сцинтиграфия с галлием.
D. Наиболее вероятной причиной возможной инфекции является Fusobacterium.
Ответ В. Возможность пальпировать кость путем зондирования вышележащей язвы с большой вероятностью указывает на остеомиелит. Пациенты с негематогенным хроническим остеомиелитом часто имеют нормальное количество лейкоцитов и не имеют лихорадку.
МРТ — лучший рентгенологический метод выявления повреждения кости, связанного с остеомиелитом. В целом Staphylococcus aureus является наиболее частой причиной остеомиелита, но у пациентов с диабетическим остеомиелитом костей стопы инфекция часто бывает полимикробной (см. табл. 1).
2. 32-летний мужчина, укладчик ковров, имеет 3-дневный анамнез опухоли правого колена. У отца и дедушки пациента подагра развилась в молодом возрасте. За 3 мес до этого у пациента был единичный эпизод боли и отека в правом пальце ноги, который он объяснил тем, что он «пнул ковер на место». ТТ пациента составляет 38,7 °C.
При осмотре правого колена выявлены эритема и припухлость, наиболее заметные на передней поверхности колена, но распространяющиеся в мягкие ткани вокруг колена. С некоторой болью он может полностью разогнуть колено, хотя не может комфортно согнуть его более чем на 80 градусов. Выполнена аспирация препателлярной сумки. Количество лейкоцитов — 750. Что из нижеперечисленного верно?
A. Следует также выполнить аспирацию коленного сустава, а суставную жидкость отправить на посев и определение чувствительности.
B. Низкое количество лейкоцитов в жидкости суставной сумки делает маловероятным ее инфицирование.
C. Исследование жидкости суставной сумки с помощью окрашивания по Граму почти всегда помогает в лечении.
D. Кристаллы уратов не будут обнаружены при микроскопическом исследовании.
Ответ В. У этого пациента препателлярный бурсит, который обычно возникает вследствие прямой инвазии в ткани, в данном случае, вероятно, вследствие локальной инвазии в условиях хронической травмы мягких тканей, связанной с длительным пребыванием в положении на коленях и локальным трением вышележащей кожи.
Жидкость суставной сумки часто получить невозможно, но, если удается ее получить, количество лейкоцитов в аспирированной жидкости при септическом бурсите, как правило, низкое по сравнению с количеством лейкоцитов при септическом артрите, в среднем 13 500 клеток в жидкости суставной сумки.
Окраска по Граму положительна только в 15% случаев септического бурсита. Кристаллы уратов могут выявляться при подагрическом бурсите, который может возникать одновременно, но не должны отвлекать от возможности септического бурсита.
3. Какие из следующих утверждений относительно септического артрита верны?
A. Большинство случаев связаны с прямым инфицированием сустава после травмы или хирургических процедур, таких как артроцентез.
B. Гонококковый артрит — наиболее частая форма септического артрита у людей в возрасте 20-40 лет.
C. Гематогенное распространение туберкулеза — наиболее частая причина септического артрита у лиц из развивающихся стран, иммигрирующих в страны Западной Европы, Северной Америки и Австралии.
D. При септическом артрите посев крови часто бывает положительным.
E. В/в-введение ванкомицина и даптомицина является основой лечения большинства случаев септического артрита у пациента с нормальной иммунной функцией в нынешнюю эпоху множественной резистентности бактериальных организмов к АВ.
Ответ D. Примерно 75% случаев септического артрита связаны с распространением инфекции гематогенным путем, включая хирургические инструменты. В то время как гонококковый артрит следует учитывать у сексуально активных пациентов, 50-70% случаев септического артрита вызваны Staphylococcus aureus.
Хотя почти все случаи септического туберкулезного артрита в западных странах возникают у иммигрантов из развивающихся стран, большинство случаев септического артрита у этих пациентов также вызваны нетуберкулезными бактериями. У людей с септическим артритом всегда следует выполнять посев крови. Он положителен у 50% пациентов и даже в тех случаях, когда при аспирации сустава не удается выявить возбудитель.
Несмотря на то что множественная резистентность к противомикробным ЛП представляет собой серьезную проблему, в большинстве случаев неосложненный септический артрит у ЗЛ можно лечить пероральным антистафилококковым пенициллином или цефалоспоринами первого поколения. В случае подозрения на внебольничный MRSA можно добавить ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] или миноциклин (см. табл. 1).
4. 76-летний мужчина с остеоартритом в анамнезе и тотальным протезированием правого ТБС в возрасте 70 лет жалуется на боль в правой паховой области в течение 2 дней и температуру до 39,5 °C через 3 дня после окончания 1 нед применения левофлоксацина по поводу инфицированного вросшего ногтя. У пациента аллергия на пенициллины.
Начата эмпирическая АБТ ванкомицином в связи с подозрением на стафилококковую инфекцию протезированного сустава. Аспирация синовиальной жидкости из протезированного правого ТБС дала отрицательный результат, но при посеве крови выявлен MRSA. При обычном осмотре протез не расшатан. Что из следующего верно относительно инфекций протезированного сустава у этого пациента?
A. Часто формируется биопленка с полимикробными бактериальными КОЕ, затрудняющая эрадикацию организма. В таких случаях всегда требуется эксплантация протеза.
B. Наиболее подходящей антимикробной терапией в этом случае будет линезолид 600 мг внутрь или в/в Q12H.
C. Факторы риска инфекции протезированного сустава включают осложнения заживления ран, предшествующую поверхностную инфекцию области хирургического вмешательства, предшествующую инфекцию сустава, предшествующую операцию на суставе, остеоартрит, пожилой возраст, ожирение, курение, рак, СД и инфекцию в других частях тела, которые могут гематогенно распространяться в протезированный сустав.
D. В связи с возникновением инфекции протезированного сустава у этого пациента после гематогенного распространения возбудителя лучшим вариантом действий было бы удаление протеза с последующим 4-6 нед курсом лечения АБ без повторной имплантации.
E. На основе недавно опубликованных рекомендаций Infectious Diseases Society of America Prosthetic joint infection (IDSA PJI) наилучший вариант действий — попытаться спасти протез с помощью хирургической обработки и фиксации, 2-6 нед эффективной в/в АБТ и рифампицина с последующей длительной супрессивной терапией пероральными антимикробными ЛП.
Ответ Е. Биопленки часто обнаруживаются в эксплантированных инфицированных протезах и осложняют успешную антимикробную терапию. Эти биопленки являются полимикробными в 20% случаев. Факторы риска инфицирования протезированного сустава включают РА, но не остеоартрит. В большинстве случаев острой инфекции усилия по лечению направлены на лечение инфекции и попытки спасти протез.
В тех случаях, когда необходима резекционная артропластика, обычно требуется от 4 до 6 нед в/в терапии, направленной на патоген, до попытки повторной имплантации через несколько недель (см. табл. 1).
5. У 68-летней женщины с постоянной формой ФП и диабетической невропатией в анамнезе в течение 5 дней отмечаются подострый отек и боль в левой лодыжке. Она сообщает, что около недели назад во время работы в саду «подвернула» лодыжку. ТТ — 36,7 °C. При осмотре голеностопного сустава наблюдается умеренная эритема и припухлость. Кожа не повреждена. Отмечается снижение чувствительности к прикосновению обеих стоп.
В остальном анамнез и физикальное обследование, включая осмотр ротовой полости, не выявили патологических изменений. СОЭ составляет 42 мм/ч; количество лейкоцитов — 9800/мкл, а МНО — 3,2. Какой из следующих стратегий следует придерживаться при ведении этой пациентки?
A. Посев крови, эмпирическая терапия ванкомицином 15 мг/кг Q12H или даптомицином 6 мг/кг в/в Q24H в связи с предполагаемым MRSA. Следует избегать артроцентеза в связи с повышенным МНО и риском ухудшения поражения суставов вследствие гемартроза и опасности гематогенного распространения инфекции.
B. Посев крови, эмпирическая терапия ванкомицином 15 мг/кг Q12H или даптомицином 6 мг/кг в/в Q24H по поводу предполагаемого MRSA; артроцентез для исследования синовиальной жидкости, окраска по Граму и посев.
C. Посев крови, эмпирическая терапия водным раствором кристаллического пенициллина С 20 х 106 Ед/сут в/в непрерывно или в шести равных дозах или ампициллин (Ампициллин натрия) 12 г/сут в/в непрерывно или в шести равных дозах. Следует избегать артроцентеза в связи с повышенным МНО и риском ухудшения поражения суставов вследствие гемартроза и опасности гематогенного распространения инфекции.
D. Посев крови, эмпирическая терапия с использованием водного раствора кристаллического пенициллина С 20 х 106 Ед/сут в/в непрерывно или в шести равных дозах или ампициллин (Ампициллин натрия) 12 г/сут в/в непрерывно или в шести поровну разделенных суточных дозах. Артроцентез для исследования синовиальной жидкости с окраской по Граму и культивированием.
Ответ В. У этой пациентки, имеющей факторы риска септического артрита, СД и диабетическую невропатию, источник инфекции не выявлен. Поскольку даже в этих случаях наиболее частой причиной септического артрита являются грамположительные кокки, в частности S. aureus, целесообразно начальное лечение, направленное на этот организм. Целесообразно начинать терапию по схеме, соответствующей MRSA.
Всегда следует проводить артроцентез при подозрении на септический артрит; кровотечения, даже у пациентов, получающих антикоагулянтные ЛП, редки, и потенциально полученная информация в целом оправдывает риск процедуры.
