В отсутствие окончательных РКИ текущие практические рекомендации по лечению расходятся в некоторых аспектах. Американская коллегия ревматологов рекомендует подход «лечение до достижения цели» с использованием антигиперурикемических ЛП для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке <6 мг/дл у пациентов с >2 клиническими обострениями в анамнезе при тщательном мониторинге уровня мочевой кислоты.
Напротив, в рекомендациях Американской коллегии врачей 2016 г. пропагандируется подход «лечение до устранения симптомов», подчеркивая использование противовоспалительных ЛП для контроля обострений и сохранения в резерве антигиперурикемических ЛП для пациентов с частыми обострениями. Второй подход не основан на доказательствах.
Независимо от того, какой подход выбран, для получения оптимального результата лечения необходимо сделать упор на обучении пациентов. Пациенты не только должны быть проинформированы об изменениях питания и других изменениях образа жизни, таких как снижение МТ, которые снизят их уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и уменьшат частоту обострений (табл. 3), но они также должны знать, что их заболевание вызвано чрезмерным содержанием кристаллов моноурата натрия, уже присутствующих в их суставах и мягких тканях.
Такое понимание процесса, лежащего в основе подагрического артрита, поможет сместить фокус с симптомов на «уратную нагрузку» как на реальную цель лечения.
а) Обострение подагры. Цель лечения обострения подагры - облегчить боль и как можно быстрее прекратить обострение. Как правило, полезно обеспечить покой больному суставу и приложить лед, но обычно необходимо фармакологическое вмешательство, чтобы повлиять на болезненные проявления, которые могут сохраняться от нескольких дней до более недели.
Варианты лечения включают НПВС, колхицин внутрь и кортикостероиды. НПВС широко используются, но не подходят для пациентов с почечной недостаточностью или ЯБ. В течение первых 24 ч колхицин внутрь применяется в дозе 1,2 мг (две таблетки) при начале обострения, а через 1 ч - еще 0,6 мг. Затем в течение 7-10 дней колхицин применяют 1-2 р/сут в зависимости от функции почек. Кортикостероиды можно применять при острых симптомах подагры внутрь (например, преднизолон, 30 мг 1 р/сут), в/м или внутрисуставно. Он является ценным вариантом для пациентов с плохой функцией почек или непереносимостью колхицина.
Метаанализ двойных слепых РКИ показал, что применение преднизолона внутрь может иметь аналогичную эффективность, при этом немного безопаснее, чем применение НПВС (напроксен или индометацин) для лечения активной острой подагры. Для успешного лечения обострения подагры критически важны раннее начало лечения, назначение адекватной дозы противовоспалительных ЛП и продолжение лечения до полного купирования обострения (обычно 6-10 дней).
Во время обострения пациенты, уже принимающие антигиперурикемическую терапию, должны ее продолжать, тогда как тем, кто еще не получает эту терапию, начинать ее нельзя.
б) Антигиперурикемические препараты. Основная цель лечения подагры - снизить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови ниже точки насыщения, чтобы прекратить процесс кристаллизации и постепенно уменьшить накопленное повышенное содержание уратов. В рекомендациях Американской коллегии ревматологов 2012 г. рекомендуется целевая концентрация уратов в сыворотке <6 мг/дл для всех пациентов с еще более низким целевым значением (<5 мг/дл) для пациентов с более поздней стадией подагры.
Антигиперурикемическая терапия рекомендуется всем пациентам с >2 приступами подагры в год, пациентам с запущенным заболеванием и пациентам с камнями в почках. И аллопуринол, и фебуксостат являются ингибиторами ксантиноксидазы и считаются антигиперурикемическими ЛП первой линии. Руководство Американской коллегии ревматологов рекомендует начальную дозу аллопуринола, не превышающую 100 мг/ сут. Дозу постепенно увеличивают на 100 мг/сут каждые 2-5 нед с мониторингом уровней уратов в сыворотке до тех пор, пока не будет достигнута целевая концентрация уратов в сыворотке.
Максимальная одобренная FDA доза аллопуринола составляет 800 мг/сут. У пациентов с запущенным хроническим заболеванием почек начальную дозу следует снизить до 50 мг/сут с постепенным повышением дозы на 50 мг/сут. Фебуксостат является альтернативным антигиперурикемическим ЛП и должен использоваться в случае неэффективности или непереносимости аллопуринола или у пациентов с гиперчувствительностью к аллопуринолу. Начальная доза фебуксостата 40 мг/сут может быть увеличена до 80 мг/сут через 2 нед, если целевой уровень уратов в сыворотке не достигнут.
В РКИ у пациентов с подагрой с сопутствующим ССЗ частоты развития основных сердечно-сосудистых событий в целом были аналогичны при применении фебуксостата и аллопуринола, но, по неясным причинам, сердечно-сосудистые смерти или смерти вследствие любой причины более часто регистрировались в группе фебуксостата, чем в группе аллопуринола.
У пациентов с подагрой, которые не достигли целевого уровня уратов в сыворотке, несмотря на максимальные дозы аллопуринола или фебуксостата, к ингибитору ксантиноксидазы можно добавить урикозурический ЛП (пробенецид, до 2 г/сут). Пеглотиказа (8 мг путем в/в инфузии каждые 2 нед) представляет собой вводимую в/в рекомбинантную уриказу, конъюгированную с монометоксиполи (этиленгликолем), которая резко снижает уровень уратов в сыворотке. Она одобрена FDA для лечения подагры у пациентов, у которых обычная терапия оказалась неэффективной.
Перед началом любой антигиперурикемической терапии пациенту следует назначить противовоспалительную терапию, чтобы предотвратить или минимизировать ожидаемое увеличение активности заболевания, которое связано с началом антигиперурикемической терапии. Фоновая противовоспалительная профилактика - это профилактическое применение колхицина 1-2 р/сут или низких доз НПВС. Противовоспалительную профилактику следует продолжать до тех пор, пока у пациента не исчезнут приступы подагры в течение 6 мес или дольше.
