Контрольные вопросы по гигантоклеточному артерииту и ревматической полимиалгии у пациента в терапии
1. 74-летний мужчина обратился с жалобами на усиливающиеся в течение 7 нед генерализованные боли в плечах и бедрах, утреннюю скованность, субфебрильную ТТ и сухой кашель. У него была обнаружена анемия — Hb 9,7, тромбоцитоз — тромбоциты 642, повышенная СОЭ — 114 мм/ч. Поиск инфекции и ЗНО не дал результатов, включая биопсию костного мозга, которая не подтвердила миелопролиферативное заболевание. Он отрицает головные боли, расстройство зрения и привычный вывих нижней челюсти. Пациент сопротивляется дальнейшим интервенционным процедурам. Что из нижеперечисленного было бы лучшим вариантом для установления его диагноза?
A. КТ-ангиография с визуализацией дуги аорты и ее основных ветвей.
B. Обычная ангиография.
C. УЗДС височных артерий и подмышечных впадин.
D. ПЭТ.
E. Двусторонняя биопсия височной артерии.
Ответ Е. Вероятно, у пациента гигантоклеточный артериит. Хотя у некоторых пациентов могут быть информативны ПЭТ, УЗДС височных артерий и КТ-ангиография, биопсия височной артерии остается «золотым стандартом» и обладает наибольшей специфичностью в случае возможности ее выполнения. Надежность УЗДС не доказана. ПЭТ и ангиография, хотя потенциально информативны, могут дать ложноположительные результаты у пациентов с тяжелым атеросклерозом и ложноотрицательные результаты у пациентов без четких признаков поражения крупных сосудов. Возможна ревматическая полимиалгия (которая действительно есть у этого пациента), но наличие сухого кашля и степень воспалительного ответа делает исключение гигантоклеточного артериита актуальной проблемой.
2. У 77-летней женщины с СД, остеопорозом и умеренным употреблением алкоголя в анамнезе в течение 3 нед появились головные боли и общее недомогание, а 2 дня назад — потеря зрения на левый глаз. Обнаружена анемия, заметно повышенная СОЭ, а биопсия височной артерии подтверждает диагноз гигантоклеточного артериита. Пациентке назначили преднизон 60 мг/сут. Что из нижеперечисленного было бы уместным дополнительным вмешательством на данном этапе?
A. Добавить инфликсимаб 5 мг/кг 1 р/мес в целях снижения потребности в ГКС.
B. Добавить метотрексат 10 мг 1 р/нед с увеличением дозы до 15 мг 1 р/нед в целях снижения потребности в ГКС.
C. Изменить режим приема ГКС на 120 мг 1 р/2 сут и запланировать с этого момента снижение дозы ЛП 1 р/2 сут.
D. Добавить к схеме лечения ежедневные низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
E. Начать лечение тоцилизумабом п/к 162 мг 1 р/нед и прекратить прием ГКС.
Ответ D. Пациенты с гигантоклеточным артериитом часто страдают сопутствующими заболеваниями, вызывающими опасения относительно длительного приема ГКС. Однако в настоящее время не существует доказанных вмешательств, позволяющих снизить потребность в ГКС, способные уменьшить риск краниальных ишемических осложнений. Было выявлено, что тоцилизумаб позволяет снизить потребность в ГКС и может быть альтернативой в качестве начальной терапии гигантоклеточного артериита у таких пациентов, но в исследованиях, продемонстрировавших эффективность, он применялся в сочетании с ГКС. Обнадеживает то, что в крупнейшем клиническом исследовании относительно короткие курсы ГКС (6 мес) не сопровождались последующими ишемическими осложнениями.
В двух ретроспективных исследованиях доказано, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, вероятно, защищают от краниальных ишемических осложнений, поэтому в отсутствие противопоказаний ее применение было бы оправдано. В одном отдельном метаанализе доказано, что метотрексат обладает преимуществом в отношении снижения кумулятивной дозы ГКС, снижает риск обострений, но в крупнейшем многоцентровом исследовании, посвященном оценке его эффективности, преимуществ в сравнении с плацебо не обнаружено. Более того, у этого пациента с сопутствующими заболеваниями, включая СД и употребление алкоголя, метотрексат может быть токсичен, поэтому в данный момент его назначение противопоказано.
В ходе двойного слепого плацебо-РКИ было показано, что инфликсимаб неэффективен в лечении гигантоклеточного артериита и может повышать риск инфицирования у пациентов с сопутствующим СД, уже получающих высокие дозы ГКС. Доказано, что терапия ГКС через день увеличивает риск более поздних обострений и обычно не применяется при гигантоклеточном артериите, особенно на ранних этапах лечения.
3. У 72-летнего мужчины 2 мес наблюдалась утренняя скованность, умеренный синовит коленных суставов, отечность рук в ранние утренние часы и тяжелые миалгии в области плечевого и тазового пояса. У него выявлена легкая анемия — Hb 11,6 и заметно повышенная СОЭ — 82 мм/ч. Результаты анализов на RF, АТл к циклическому цитруллинированному пептиду и АТл к цитоплазме нейтрофилов отрицательные. На рентгенограммах отсутствуют признаки эрозий периферических суставов. Что из нижеперечисленного было бы наиболее подходящим терапевтическим шагом на данном этапе?
A. Начать прием напроксена 500 мг 2 р/сут.
B. Начать прием метотрексата с 10 мг 1 р/нед с последующим увеличением дозы до 15 мг 1 р/нед в следующие несколько недель.
C. Начать прием метилпреднизолона 12 мг/сут.
D. Начать прием гидроксихлорохина 200 мг 2 р/сут.
E. Начать прием [метилпреднизолон 12 мг/сут + метотрексат 10 мг/нед] с планом постепенного прекращения приема ГКС в следующие 4 нед.
Ответ С. У описанного пациента ревматическая полимиалгия, но присутствует периферический синовит, который наблюдается у 10-15% пациентов с данной патологией. Клинически маловероятно, что у пациента имеет место РА при отсутствии серопозитивной реакции на RF и циклический цитруллинированный пептид. У пациента наблюдаются типичные миалгии плечевого и тазового пояса и утренняя скованность, а рентгенологические признаки эрозивного заболевания отсутствуют.
Первоначальная попытка применения метилпреднизолона 12 мг/сут имела бы терапевтическую и вероятную диагностическую ценность, так как выраженный ответ на такое лечение будет серьезным аргументом в пользу ревматической полимиалгии и продолжения этого лечения. Хотя метотрексат и гидроксихлорохин представляли интерес при ревматической полимиалгии, их применение не было изучено в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Одно исследование, предполагающее эффективность метотрексата при ревматической полимиалгии, не выявило преимущества в отношении снижения количества побочных эффектов ГКС, а при более длительном наблюдении первоначальные преимущества при добавлении метотрексата не сохранялись.
Напроксен вряд ли принесет адекватное облегчение этому пациенту и, учитывая сопутствующие заболевания, вероятно, будет иметь те же/более выраженные проблемы, что и попытка назначения ГКС.
4. У 80-летнего мужчины с гигантоклеточным артериитом, успешно вылеченным семью годами ранее, появилась жгучая боль в груди. В остальном его история болезни примечательна только пограничной АГ. Он успешно прошел годичный курс ГКС, но не принимал их уже 3 года. До недавнего времени он чувствовал себя хорошо и не обращался к врачу 2 года. Какое из следующих объяснений его боли в груди вызывает наибольшее беспокойство?
A. Расслаивающая аневризма грудной аорты.
B. Острый перикардит.
C. ИМ, обусловленный повышенным риском атеросклероза, учитывая его предшествующий анамнез гигантоклеточного артериита.
D. Реберный хондрит на фоне обострения ревматической полимиалгии.
E. Перелом ребра.
Ответ А. Пациенты с гигантоклеточным артериитом в анамнезе имеют повышенный риск аневризмы грудной аорты, даже через несколько лет после завершения лечения в отсутствие признаков остаточного активного заболевания. Жгучая боль и предшествующий анамнез лечения гигантоклеточного артериита делают это проблемой, которую нельзя упускать. Характер его боли не похож на ИМ, и у пациентов с гигантоклеточным артериитом не выявлено повышенного риска ИБС, хотя возможность этой связи представляла интерес. Пациенты с гигантоклеточным артериитом не подвержены повышенному риску перикардита.
Хотя ревматическая полимиалгия может возникать даже спустя годы после успешного лечения гигантоклеточного артериита (или даже спустя годы после успешного лечения ревматической полимиалгии), характер описанной боли не похож, а реберный хондрит не является признаком ревматической полимиалгии. Описанная боль не характерна для перелома ребра, и, более того, это диагноз, который можно упустить из виду, по крайней мере на начальном этапе, так как он не несет для пациента повышенного риска тяжелой сердечно-сосудистой патологии.
5. 72-летняя женщина предъявляет жалобы на прогрессивное нарастание утренней скованности, миалгии и артралгии плечевого и тазового пояса, а также повышенную утомляемость 8 нед. Обширный поиск инфекции и соответствующий возрасту скрининг на наличие ЗНО не дали результатов. Иммунофиксация сыворотки не выявила моноклональной гаммопатии. У пациентки была обнаружена анемия с уровнем Hb 10,7 и СОЭ — 108 мм/ч. Она отрицала какие-либо головные боли, чувствительность кожи головы, привычный вывих нижней челюсти и нарушения зрения.
У нее отмечено незначительное повышение ТТ, не >37,7 °C. Подозревалась ревматическая полимиалгия, в связи с чем пациентку лечили метилпреднизолоном 12 мг/сут дробно. Через 3 дня она позвонила и сообщила об отсутствии значительного уменьшения симптомов. Было предложено увеличить дозу до 16 мг/сут дробно. Пациентка пришла на обследование с жалобами на похожие миалгии и артралгии, СОЭ остается повышенной — 62 мм/ч, хотя уровень Hb немного увеличился до 10,9. Что из нижеперечисленного было бы подходящим следующим шагом?
A. Добавить метотрексат в качестве ЛП контроля заболевания/снижения потребности в ГКС.
B. Добавить инфликсимаб с целью контроля заболевания.
C. Направить пациентку на биопсию костного мозга, чтобы исключить миелопролиферативное/лимфопролиферативное заболевание.
D. Добавить гидроксихлорохин 400 мг/сут.
E. Направить пациентку на биопсию височной артерии и увеличить дозу метилпреднизолона до 32 мг/сут.
Ответ Е. У этой пациентки были довольно типичные симптомы ревматической полимиалгии, но, кроме того, отмечалась невысокая ТТ, которая возможна при данной патологии, но наблюдается не так часто, как при гигантоклеточном артериите. Кроме того, у нее была выявлена анемия. Отсутствие ответа на метилпреднизолон 12 мг/сут и 16 мг/сут делает ревматическую полимиалгию маловероятным диагнозом, если только не в контексте более серьезного воспалительного заболевания, такого как гигантоклеточный артериит. Последний обнаруживается у 10% пациентов с «чистой» ревматической полимиалгией, и, наоборот, до 50% пациентов с гигантоклеточным артериитом могут иметь симптомы, характерные для ревматической полимиалгии.
