Контрольные вопросы по стафилококковой инфекции у пациентов в терапии
1. Женщина 53 лет поступила 1 нед назад с повышением ТТ до 39 °C и с жалобами на боли в правом боку. При КТ выявлено образование, соответствующее 6-сантиметровому абсцессу подвздошно-поясничной мышцы.
Были взяты три пробы крови на посев, и начата эмпирическая терапия (ванкомицин + пиперациллин + тазобактам). На всех трех посевах крови обнаружен рост MRSA с МИК ванкомицина 2 мкг/мл. Лечение было сокращено до применения только ванкомицина, с подтвержденной МИК 15 мкг/мл.
Один из двух результатов посевов крови, полученный на 5-й день лечения, был указан как положительный в отношении грамположительных кокков в кластерах. Какая из следующих причин является наиболее вероятным объяснением стойко положительных посевов крови?
A. Нечувствительный к ванкомицину штамм MRSA.
B. Невозможность получения чреспищеводной ЭхоКГ.
C. Недренированный абсцесс подвздошно-поясничной мышцы.
D. Субтерапевтические уровни ванкомицина.
E. Контаминация культур крови коагулазоотрицательными стафилококками.
Ответ С. Изолят с МИК ванкомицина 2 мкг/мл был рассмотрен как чувствительный. Штаммы с промежуточной резистентностью к ванкомицину имеют низкую степень распространения, от 1 до 3%, и МИК для этих штаммов составляет от 4 до 8 мкг/мл.
Ванкомицинрезистентные штаммы (МИК >8 мкг/мл) встречаются редко. Таким образом, нечувствительность к ванкомицину крайне маловероятна. МИК находится в терапевтических границах, и хотя выполнение ЭхоКГ пациентам с осложненной бактериемией рекомендовано, отсутствие данного исследования не влияет на исход.
Объяснять положительный результат посева крови контаминацией при наличии у пациента подтвержденной бактериемии S. aureus является ошибкой. Недостаточный контроль источника инфекции с наличием недренированного абсцесса представляет хорошо известную причину персистирующей бактериемии, в чем и состоит лучший ответ.
2. Пациентка 58 лет, страдающая дегенеративным артритом, 3 нед назад перенесла хирургическое замещение правого ТБС. Она сообщила, что в течение примерно недели у нее появились медленно усиливающиеся боли в бедре с нарушением целостности в области операции, при посевах отделяемого выявлен рост MSSA.
Результаты посевов крови отрицательные, лихорадка отсутствует. Она категорически возражает против удаления металлической конструкции. Что является наилучшей тактикой в данном случае?
A. Начать прием цефалексина внутрь и отпустить пациентку до следующего осмотра через 2 нед для контроля наличия улучшения.
B. Начать 2-недельный курс в/в-введения даптомицина 1 раз в сутки и отпустить пациентку до следующего осмотра через 2 нед для оценки необходимости дальнейшего лечения.
C. В течение недели проводить лечение цефазолином, при отсутствии улучшения сделать разрез и наладить дренаж.
D. Сообщить пациентке, что после вскрытия, дренирования и санации раневой полости, а также проведения курса АБТ в/в и внутрь ее состояние улучшится без удаления металлической конструкции.
E. Постараться убедить пациентку в необходимости удаления металлической конструкции, так как в противном случае вылечить инфекцию невозможно.
Ответ D. Вероятно, у пациентки есть метициллиночувствительная инфекция протеза. Поскольку продолжительность инфекции укладывается в 1 мес после имплантации, а симптомы отмечаются <3 нед, состояние пациентки должно улучшиться после разреза и дренирования раневой полости, а также после длительного курса АБТ в/в и внутрь (от 3 до 6 мес).
Так как в удалении металлической конструкции необходимости, скорее всего, нет, пытаться убедить пациентку в необходимости процедуры, от которой она уже отказалась, представляется неразумным. Эмпирическое лечение внутрь (А) или парентеральным (С) применением β-лактамов неоправданно, поскольку важно документально зафиксировать вовлечение в процесс сустава и произвести разрез и дренирование раневой полости для минимизации возможности прогрессирования инфекции и ухудшения исхода.
Эмпирическая терапия даптомицином является неудачным выбором по нескольким причинам, более того, для начальной терапии MSSA предпочтительно применение β-лактама.
3. Ранее не болевший 23-летний молодой человек обратился в связи с заболеванием длительностью 1 нед, сопровождающимся сухим кашлем, лихорадкой и мышечными болями. Накануне он отметил, что кашель стал продуктивным с выделением желтой мокроты, а ночью ощутил появление одышки. При осмотре: ТТ — 40 °C, ЧСС — 128 в минуту, ЧД — 22 в минуту, АД — 100/60, пульсоксиметрия SaO2 — 80% в помещении.
При аускультации выслушиваются хрипы в нижних отделах правого легкого, на РОГК рыхлый инфильтрат нижней доли правого легкого. Результат экспресс-теста на грипп положительный, окраска пробы мокроты по Граму демонстрирует большое количество полиморфноядерных лейкоцитов и несколько грамположительных кокков в кластерах. Были взяты две пробы крови для бактериологического посева. Какой из следующих АБ является худшим выбором для лечения этой подозрительной на пневмонию патологии?
A. Клиндамицин.
B. Цефтаролин.
C. Даптомицин.
D. Линезолид.
E. Ванкомицин.
Ответ С. У данного пациента пневмония, вызванная S. aureus, как осложнение гриппа. Чувствительность микроорганизма неизвестна, но существует риск инфекции MRSA. В качестве терапии первой линии оптимальным выбором может служить как линезолид, так и ванкомицин. Среди трех других АБ у каждого имеются проблемные моменты, но худшим выбором является даптомицин, так как он инактивируется легочным сурфактантом, что приводит к неэффективности лечения, в связи с чем даптомицин для лечения пневмонии не показан.
Клиндамицин может быть использован в связи с чувствительностью к нему большинства вне-больничных штаммов MRSA и MSSA, и, хотя он не является ЛП первой линии для взрослых пациентов, его можно применять для лечения стафилококковой пневмонии у детей. Цефтаролин, хотя и не утвержден FDA для лечения стафилококковой пневмонии, имеет показание для лечения внебольничной пневмонии и активен в отношении MRSA и MSSA.
Поэтому при крайней необходимости применение клиндамицина или цефтаролина предпочтительнее, чем назначение даптомицина.
4. Пациент 38 лет, страдающий СД, обратился в связи с усиливающимися в течение 2 дней болями и отечностью левого плеча и субъективным чувством жара. Он сообщил об аллергии на пенициллин. ТТ — 37,6 °C, другие показатели жизненно важных функций в пределах нормальных значений. При физикальном осмотре в области трицепса определяется болезненный гипере-мированный уплотненный патологический участок диаметром 5 см с внутренней флуктуацией. После вскрытия и дренирования получено около 3 мл гноя.
Какой из представленных АБ не следует применять в качестве эмпирической терапии внебольничного кожного абсцесса?
A. Клиндамицин.
B. Доксициклин.
C. Левофлоксацин.
D. Миноциклин.
E. Сульфаметоксазол + триметоприм.
Ответ С. Клиндамицин, доксициклин, миноциклин и триметоприм + сульфаметоксазол in vitro активны против MRSA и MSSA и рекомендованы к применению для лечения инфекций кожи и ПЖК в областях со значительным преобладанием MRSA. Многие штаммы MRSA и некоторые штаммы MSSA резистентны к фторхинолонам, поэтому их не следует назначать без документально подтвержденной чувствительности in vitro.
5. Какая из следующих мер наиболее эффективна для предупреждения передачи MRSA?
A. Протирание хлоргексидином.
B. Тщательное мытье рук.
C. Изоляция.
D. Применение интраназальной мази мупироцина.
E. Скрининг на образование колоний.
Ответ В. Хотя РКИ недостаточно, на основании известных механизмов передачи S. aureus, будь то MRSA или MSSA, тщательное мытье рук, вероятно, является самым эффективным средством профилактики передачи этих микроорганизмов. Эффективность применения только обработки раствором хлоргексидина не доказана. Скрининг и изоляция пациентов проходят с переменным успехом.
Изолированное применение интраназальной мази мупироцина может уменьшить риск периоперационной инфекции у колонизированных пациентов, но ее профилактическая эффективность в отношении распространения инфекции не установлена. Результаты исследования, выполненного Huang и коллегами, показали, что в условиях ОРИТ проведение скрининга и изоляция, а также целевая деколонизация MRSA были относительно неэффективны в отношении снижения количества MRSA, тогда как универсальная деколонизация снижала эти показатели.
