Контрольные вопросы по антибактериальной терапии у пациента в терапии
1. Для β-лактамных АБ индексом, который наиболее точно характеризует способность ЛП в назначенной дозе и с соблюдением режима приема действовать на патоген, является следующий.
A. Отношение пиковой концентрации свободного АБ (Стах) в очаге инфекции к МИК: Стах/МИК.
B. Отношение площади под фармакокинетической кривой концентрации свободного вещества (AUC) к МИК.
C. Время, в течение которого концентрация свободного ЛП в крови превосходит МИК.
D. Отношение площади под фармакокинетической кривой суммарной концентрации вещества (AUC) к МИК.
Ответ С. Скорость действия β-лактамных АБ не зависит от концентрации. Они достигают максимальных показателей уничтожения патогенов при небольшом превышении МИК (обычно 4-кратном). За исключением некоторых случаев, стойкий микробиологический эффект после снижения концентрации ЛП в очаге инфекции ниже МИК не сохраняется.
Следовательно, способность уничтожать целевые патогены возрастает тогда, когда увеличивается время превышения концентрации свободного ЛП МИК. Также в большинстве случаев микробиологически активным является только свободный ЛП (не связанный с белками плазмы).
2. Что из перечисленного является наиболее важным при выборе оптимальной дозы и режима приема ЛС для лечения тяжелой инфекции?
A. МИК возбудителя.
B. Доза ЛП.
C. Степень связывания с белками плазмы.
D. Очаг инфекции.
E. Токсичность ЛП.
F. Все перечисленное.
Ответ F. Существует небольшое число факторов, которые подлежат врачебному контролю и влияют на способность выбранной дозы и режима приема ЛП помочь пациенту выздороветь от инфекции. Знание МИК возбудителя имеет решающее значение, поскольку независимо от выбранного ЛП более низкое значение МИК дает более высокую вероятность достижения хорошего терапевтического результата.
Кроме того, выбранный ЛП обладает свойствами, которые в каждом конкретном случае могут либо помогать, либо препятствовать выздоровлению. Например, АБ, не обладающий бактерицидным действием, вряд ли является оптимальным выбором в лечении пациента с менингитом. В этой связи микробиологически активным (в большинстве случаев) является только свободное вещество, что необходимо учитывать.
Вероятность достижения цели воздействия, а значит, и возможность благоприятного исхода, напрямую зависит от величины дозы и кратности приема ЛП. Знание вероятного очага инфекции важно, так как проникновение в кожу, СМЖ, трахеобронхиальный секрет и предстательную железу будет происходить по-разному. И наконец, важна токсичность. При наличии других терапевтических опций выбор в пользу нефротоксичного ЛП для пациента из ОРИТ был бы необоснованным. Следовательно, врач должен учитывать все факторы.
3. Что из перечисленного играет ключевую роль в возникновении лекарственной устойчивости?
A. Мобильные генетические элементы.
B. Повышение активности эффлюксных систем.
C. Инактивирующие ферменты (например, β-лактамазы).
D. Ничего из вышеперечисленного.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Все перечисленное способствует повышению устойчивости микроорганизма к действию АБТ. А и С отвечают в основном за разрушение АБ. В варианте ответа В ЛП проникает в организм, но затем экскретируется с помощью эффлюксного насоса, тем самым его концентрация опускается ниже критического уровня, необходимого для уничтожения возбудителя. Данные механизмы могут сочетаться между собой.
4. Какой из перечисленных ЛП является нефротоксичным?
A. Линезолид.
B. Ванкомицин.
C. Меропенем.
D. Гентамицин.
E. В и D.
F. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Нефротоксический эффект аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина, амикацина) известен уже на протяжении десятилетий. Совсем недавно были получены данные о том, что более высокие дозы ванкомицина (>2 г/сут) также связаны со значительным риском нефротоксичности (Lodise Т.Р., Lomaestro В., Graves J., Drusano G.L. Larger vancomycin doses are associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1330-1336; Lodise T.P., Patel N., Lomaestro B. et al. Relationship between initial vancomycin concentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2009;49:507-514).
5. У кого из перечисленных пациентов наиболее высокий клиренс АБ (и, следовательно, самый низкий уровень его концентрации)?
A. Женщина 70 лет с госпитальной пневмонией, вызванной карбапенемрезистентными энтеробактериями.
B. Мужчина 20 лет, после ЧМТ (попал в ДТП на мотоцикле), с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa, и сепсисом.
C. Мужчина 50 лет с СД и инфицированной язвой стопы.
D. Женщина 30 лет, активно ведущая половую жизнь, с неосложненной ИМП.
E. Мужчина 40 лет с пневмококковой суперинфекцией после перенесенного гриппа (не вакцинирован).
Ответ В. Большинство полагает, что у пациентов в тяжелом состоянии, находящихся в ОРИТ, показатели клиренса снижены. Однако в данном случае молодой возраст пациента в сочетании с имеющимся сепсисом способствуют развитию гипердинамического состояния, чем обусловлен очень высокий клиренс.
Хотя многие связывают это с изменением СКФ (у такого пациента расчетная СКФ может быть >150 мл/мин), гипердинамическое состояние способствует увеличению притока крови к другим органам, ответственным за детоксикацию, таким как печень, поэтому даже такие ЛП, как глицилциклины (тигециклин), могут иметь очень высокий клиренс.
В клинических испытаниях у таких пациентов повышена частота неблагоприятных исходов (Ambrose P.G., Bhavnani S.M., Ellis-Grosse E.J., Drusano G.L. Pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations in the design of hospital-acquired or ventilator-associated bacterial pneumonia studies: look before you leap! Clin Infect Dis. 2010;51 [Suppl]:S103-S110).
