а) Продолжительность терапии. Об оптимальной продолжительности лечения известно относительно немного. Была проведена определенная работа для определения ситуаций, при которых эффективны короткие курсы АБТ. Так, гонорею с большой вероятностью можно вылечить однократной дозой ЛС (цефтриаксона, цефиксима, фторхинолонов), если возбудитель к ним чувствителен.
Результаты РКИ показали, что при неосложненных ИМП продолжительность адекватного лечения триметоприм-сульфаметоксазолом и фторхинолонами составляет 3 дня. Лечение β-лактамными АБ продолжается несколько дольше.
Результаты РКИ показали, что при лечении внебольничной пневмонии фторхинолонами оптимальные результаты достигаются при 5-дневном курсе. При бактериальных синуситах пробы, взятые непосредственно из инфицированных пазух, показали, что эрадикация патогенных микроорганизмов происходит через <3 дня лечения, особенно при инфекциях, вызванных S. pneumoniae.
При ИВЛ-ассоциированной пневмонии двойное слепое сравнение 8 и 15 дней лечения показало, что все, за единственным исключением, клинические исходы были такими же благоприятными, с более низкой частотой резистентности, меньшим количеством введенных АБ и менее выраженной токсичностью при лечении в течение 8 дней.
Единственным исключением было выделение неферментирующей грамотрицательной палочки (виды Р. aeruginosa или Acinetobacter). В такой ситуации отмечалось значительно больше рецидивов при 8-дневном курсе лечения по сравнению с 15-дневным, однако клинические исходы были аналогичными.
При некоторых инфекциях наблюдается медленный рост микроорганизмов, и для борьбы с ними требуется больше времени. Примерами этого служат эндокардит и остеомиелит. Для лечения таких состояний продолжительность лечения может составлять 4-6 нед, а иногда и больше.
Наконец, один из самых длительных курсов лечения проводится при туберкулезе. В некоторых случаях микроорганизмы находятся в состоянии «нерепликационного персистера», характеризующемся отсутствием у них роста или метаболической активности.
После восстановления они остаются полностью чувствительными к назначенным АБ, но в состоянии нерепликационного персистера их непросто уничтожить проводимой медикаментозной терапией (фенотипическая, но не генотипическая резистентность). Продолжительность лечения составляет 6 мес для микроорганизмов дикого типа и 18-24 мес при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью.
Безусловно, основная цель исследований заключается в поиске ЛП, способных полностью уничтожить микроорганизмы в состоянии нерепликационного персистера, тем самым значительно укорачивая курс лечения туберкулеза.
б) Неэффективность противомикробной терапии. АБТ иногда оказывается неэффективной, что проявляется сохранением симптомов инфекции, а также продолжающейся лихорадкой. Когда приходится встречаться с неэффективностью ранее считавшейся адекватной АБТ, встает ряд вопросов: связано ли это с развитием резистентности к проводимому лечению или является результатом суперинфекции?
Нет ли обструкции полых органов (например, мочевыделительной системы или ЖКТ)? Нет ли недренированных абсцессов или скоплений гноя (например, эмпиемы)? Не связано ли это с инфицированными инородными телами, такими как в/в-катетеры или протезы, или с нежизнеспособными тканями (секвестрами при остеомиелите)?
Связана ли лихорадка (при ее наличии) с назначенным медикаментозным лечением? Тщательные повторные осмотры должны исключить многие из этих причин.
