Стафилококки ведут себя и как комменсалы, и как патогены. Коагулазоотрицательные виды составляют значительную долю нормального микробиома на поверхности тела человека. Золотистый стафилококк (S. aureus) представляет собой коагулазоположительный вид микроорганизмов, колонизирующих носоглотку у 1/3 популяции, при этом в большинстве случаев не вызывая инфицирования.
S. aureus является одной из самых частых причин бактериальных инфекций, которые различаются по тяжести и варьируют от обычных кожных поражений до смертельно опасных инвазивных заболеваний. Коагулазоотрицательные виды, которые по своей природе менее вирулентны и агрессивны, чем S. aureus, тем не менее в каждом четвертом случае являются причиной инфекции, связанной с оказанием МП, в частности с наличием медицинских изделий в организме. Преобладание штаммов стафилококков, устойчивых к АБ, оказывает огромное влияние на лечение.
Род Staphylococcus состоит из более чем 30 различных видов. Эти микроорганизмы эволюционировали как представители нормальной флоры у млекопитающих и птиц. Это грамположительные сферические клетки (то есть кокки) диаметром от 0,5 до 1,5 мкм, которые образуют грозди, напоминающие виноград (staphylo- от греч. «гроздь винограда»), которые можно различить под микроскопом. Стафилококки неподвижны, не образуют спор, устойчивы во внешней среде.
Они устойчивы к высушиванию, резким изменениям pH и высоким концентрациям солей и способны расти как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Стафилококки продуцируют каталазу — фермент, разлагающий перекись водорода на воду и кислород, что является ключевым биохимическим отличием от стрептококков и энтерококков. На основе коагулазного теста проводят ДД S. aureus от множества других непатогенных, коагулазоотрицательных видов.
Коагулаза представляет собой секретируемый белок, который в присутствии протромбиноподобного белка плазмы превращает фибриноген в фибрин, образуя сгусток. S. aureus продуцирует множество других видоспецифичных поверхностных белков (например, протеин А), что отличает его от других видов.
У стафилококков хромосома кольцевая. Около 75% генов составляют основной геном, общий для всех видов стафилококков. Остальные 25% содержат элементы, определяющие вид, и мобильные генетические элементы, полученные путем горизонтального переноса генов. Геном S. aureus содержит множество генов, кодирующих токсины, суперАГн и адгезины, а в геноме коагулазоотрицательных видов содержится мало генов, кодирующих адгезии, и отсутствуют гены, кодирующие токсины, или суперАГн.
Генетически S. aureus в достаточной степени однороден, чтобы классифицировать его как отдельный вид; большее разнообразие коагулазоотрицательных стафилококков обусловливает их разделение на отдельные виды.
а) Эпидемиология. S. aureus выживает в человеческой популяции в первую очередь за счет бессимптомной колонизации носовых ходов, слизистых оболочек и других влажных участков поверхности тела, а также области паха, промежности и перианальной области у здоровых детей и взрослых. Младенцам стафилококк передается от матерей в течение нескольких недель после рождения. Показатели носительства выше среди детей. Высокая частота носительства S. aureus встречается при атопическом дерматите, экземе, хронических кожных язвах и других острых и хронических заболеваниях кожи; инсулинозависимом СД; диализе; инфицировании ВИЧ; наркомании.
При носительстве S. aureus риск развития инфекции повышается в несколько раз по сравнению с отсутствием носительства. Основным путем передачи S. aureus является прямой контакт с инфицированным или бессимптомным носителем, что возможно вследствие транзиторного носительства на поверхностях рук. Различные поверхности могут также быть обсемененными S. aureus, который живет на них до нескольких дней. Роль загрязненной окружающей среды в заражении стафилококком до конца не ясна, но риск инфицирования вполне очевиден при контакте с сильно загрязненными поверхностями и предметами.
Воздушно-капельный путь передачи нехарактерен для S. aureus. Ежегодно S. aureus вызывает миллионы случаев инфекций в США, большинство из которых составляют внебольничные случаи. Около 5-10% случаев заболеваний, вызванных S. aureus, являются инвазивными, в 1/3 случаев развивается бактериемия. S. aureus также является причиной сотен тысяч случаев инфекций, связанных с оказанием МП в США, при этом половина из них вызвана MRSA. До середины 1990-х гг. штаммы MRSA встречались почти исключительно в больницах или были связаны с оказанием МП, но в настоящее время они достаточно распространены вне ЛПУ.
Несмотря на повсеместную распространенность, наблюдается заметная географическая вариабельность нагрузки MRSA, что, как правило, связано с региональными различиями в методах борьбы с инфекциями и патогеноспецифическими характеристиками местных циркулирующих клонов. Внебольничные штаммы MRSA отличаются от классических штаммов MRSA, связанных с оказанием МП, по нескольким параметрам (Е-табл. 1).
б) Патофизиология. Факторы вирулентности S. aureus высоко адаптированы к организму человека, что обусловлено миллионами лет эволюции с гоминидами. Стафилококк продуцирует >50 факторов вирулентности, включая адгезины, токсины, ферменты, поверхностно-связанные белки и капсульные полисахариды (Е-табл. 2). Гены, кодирующие факторы вирулентности, могут быть расположены на хромосоме в качестве основного генома или внутри мобильных генетических элементов (или их остатков), включая бактериофаги, островки патогенности и кассеты, или на плазмидах.
α-Токсин, лейкоцидин Пантона-Валентайна и фенол-растворимые модулины, которые вызывают потенциально вредный воспалительный ответ в организме и лизис клеток организма хозяина, по-видимому, являются важными факторами вирулентности, опосредующими тяжесть заболевания, особенно у внебольничных штаммов MRSA. Белок А, В-клеточный суперАГн, который запускает пролиферацию В-клеток, клональную экспансию и апоптоз, нарушает работу гуморального приобретенного иммунитета. Факторы вирулентности создают благоприятные условия для связывания с тканями хозяина; позволяют возбудителю уклоняться от действия иммунного ответа хозяина или нарушать его; способствуют повреждению клеток и инвазии.
Вариабельность как наличия детерминант вирулентности, так и их экспрессии среди штаммов обеспечивает большое разнообразие клинических изолятов, высокую адаптируемость и универсальность S. aureus как патогенного микроорганизма, а также широкий спектр клинических синдромов. Сложная система, состоящая из двух компонентов системы ответа, ДНК-связывающих белков и регуляторных РНК, контролирует экспрессию факторов вирулентности (и других) в зависимости от условий окружающей среды. Основным является генрегулятор Agr, двухкомпонентный кворум-сенсор и глобальный регулятор гена, который контролирует экспрессию многочисленных поверхностных и секретируемых белков. Мутации гена Agr связывают с потерей вирулентности.
Образование биопленок, которое свойственно, в частности, коагулазоотрицательным видам, происходит в присутствии инородного материала, такого как сосудистые катетеры или имплантируемые устройства. Биопленка представляет собой сложную структуру, состоящую из внеклеточных полисахаридов, ДНК и белка, в которую встраиваются бактериальные клетки, что затрудняет их удаление с помощью защитных механизмов хозяина. Организмы внутри биопленок, как правило, метаболически неактивны и устойчивы к действию АБ.
Патогенез заболевания, вызванного S. aureus, включает два процесса: инвазию в ткани, которая может быть локальной или системной, и продукцию токсина. Типичным поражением тканей является абсцесс, очаговое скопление гноя (расплавленная и некротизированная ткань, кровь, воспалительные клетки, ДНК и остатки разрушенных клеток) и бактериальных клеток, окруженных нечетким слоем отечной и воспаленной ткани, инфильтрированной клетками острого и хронического воспаления.
Защита хозяина от инфекции S. aureus в первую очередь основана на барьерной функции интактного кожного покрова и врожденном иммунитете. Состояния, при которых эти защитные силы нарушены или ослаблены, связаны с повышенным риском заражения S. aureus. Среди таких состояний: употребление инъекционных наркотиков, наличие устройств для сосудистого доступа, ожоги, хронические кожные заболевания, применение системных ГКС, травматические раны, незначительные ссадины или повреждения кожи, хирургические процедуры, инсулинзависимый и инсулиннезависимый СД, перитонеальный диализ, гемодиализ, п/к и в/м-инъекции, иглоукалывание, наличие протезов, а также врожденные или приобретенные нарушения функции нейтрофильных лейкоцитов (например, хроническая гранулематозная болезнь, синдром Джоба) и пожилой возраст.
Если целостность кожного покрова нарушается, происходит активация врожденного иммунитета. Нейтрофилы, привлеченные в очаг воспаления, поглощают и уничтожают стафилококки. Стафилококки вырабатывают множество факторов вирулентности, направленных на подавление каждого этапа ответа организма хозяина. При наличии слишком большого числа патогенных микроорганизмов реакция хозяина подавляется, инфекцию ничто не сдерживает, и происходит диссеминация. Также могут произойти повреждение эндотелиальных клеток и инвазия.
Внутриклеточные организмы и варианты малых колоний в фагоцитах и эндотелиальных клетках могут играть некоторую роль в развитии рецидивов и сохраняющейся бактериемии, выступая в качестве защиты от врожденного иммунитета хозяина и АБТ.
Высокая концентрация микроорганизмов в тканях и бактериемия обычно, но не всегда, сопровождаются лихорадкой, тахикардией и другими признаками ССВР, включая выраженный септический шок.
Токсин-опосредованные синдромы, которые могут возникать при отсутствии инвазии микроорганизмов в ткани, включают стафилококковое пищевое отравление, синдром токсического шока и синдром ошпаренной кожи. Бактериальное пищевое отравление связано с попаданием предварительно сформированного термостабильного энтеротоксина в ЖКТ. Рвотное действие энтеротоксина обусловлено высвобождением в кишечнике 5-гидрокситриптамина и стимуляцией рецепторов, присутствующих на афферентных нейронах блуждающего нерва.
Синдром токсического шока вызван специфическим токсином-1 синдрома токсического шока (TSST-1) или другими стафилококковыми энтеротоксинами, действующими как суперАГн, которые связываются с молекулами HLA II АГн-презентирующих клеток Т-клеточными рецепторами, стимулируя массовое высвобождение цитокинов из Т-клеток и приводя к шоку и летальному исходу. Синдром ошпаренной кожи и буллезное импетиго вызваны одним из двух эксфолиативных токсинов, А или В. Эти токсины представляют собой сериновые протеазы, которые расщепляют десмоглеин 1, десмосомальный белок, который прикрепляет вышележащий эпидермис к зернистому слою.
в) Клинические проявления:
1. Инфекции кожи и мягких тканей. Поражения кожи и мягких тканей являются наиболее частыми заболеваниями, вызванными S. aureus. Ежегодно в США регистрируют миллионы случаев. Значительный рост поражений кожи и мягких тканей в США связывают с внебольничными штаммами MRSA. К группе гетерогенных заболеваний относят импетиго, фолликулит, фурункул, абсцесс, рожистое воспаление, целлюлит, мастит, некротизирующий фасциит и раневую инфекцию.
Импетиго, фолликулит и фурункул являются поверхностными поражениями; лихорадка и другие системные признаки нехарактерны. Импетиго представляет собой инфекцию эпидермиса, которая распространена среди детей. Типичное поражение в виде высыпаний, которые могут быть множественными или располагаться сгруппированно, составляет ~1 см в диаметре, с эритемой вокруг пузыря или пузырей (вызванных эксфолиативным токсином), содержащих мутную жидкость или покрытых корками. Окраска по Граму дренированной жидкости позволяет выявить возбудитель.
Фолликулит представляет собой поверхностную инфекцию, проявляющуюся болезненными, эритематозными, макуло-папулезными или пустулезными поражениями волосяных фолликулов.
Импетиго и фолликулит хорошо поддаются местному воздействию, а именно мытью водой с мылом, местному применению АБ и антисептиков; системная АБТ может быть показана в случае обширных или трудно поддающихся лечению поражений.
Фурункул представляет собой нарыв, болезненное очаговое скопление гноя с окружающей эритемой диаметром >1-2 см, распространяющееся в дерму и ПЖК. Он может самопроизвольно вскрыться после наложения горячего компресса или же быть вскрыт хирургическим путем с помощью простого надреза и дренирования. Назначение АБ улучшает показатель эффективности лечения за короткий срок и снижает частоту рецидивов. Различие между абсцессом и фурункулом достаточно условно. Абсцесс обычно больше и глубже, ему могут сопутствовать системные признаки инфекционного процесса и бактериемия.
Фурункулы могут распространяться до фасций или глубже в подлежащие ткани, а также сливаться в карбункулы, представляющие собой более тяжелую форму инфекции, которая может сопровождаться бактериемией. Абсцессы большого размера и карбункулы, особенно при наличии лихорадки и других ССВР, требуют хирургического дренирования и назначения системной АБТ.
Рожистое воспаление и целлюлит внешне похожи и представляют собой болезненное, теплое на ощупь эритематозное, плотное и нелокализованное поражение, которое может сопровождаться лимфангитом. При целлюлите в процесс вовлечены дерма и ПЖК; рожистое воспаление более поверхностное. При целлюлите требуется назначение системной АБТ. Стрептококковый целлюлит нельзя объективно отличить от целлюлита, вызванного S. aureus, что обусловлено их внешней схожестью, однако нагноение более характерно для стафилококковой инфекции.
Некротизирующий фасциит представляет собой инфекционный процесс, затрагивающий глубокие слои кожи и подлежащие ткани вплоть до мышц, распространяющийся вдоль фасций. Процесс связан с системной токсичностью, сопровождается лейкоцитозом и острой болью, несопоставимой с данными физикального осмотра. Кожа над поражением может выглядеть интактной, скрывая серьезные подлежащие процессы, требующие немедленного хирургического вмешательства для удаления некротизированных тканей.
Некротизирующий фасциит, который чаще вызывают стрептококки группы А или смешанная аэробная и анаэробная флора, стали связывать и с внебольничным MRSA.
Пиомиозит (также тропический миозит) — это глубокий абсцесс или множественные абсцессы скелетных мышц. Наиболее часто его развитие вызывает S. aureus. Пациент поступает с лихорадкой, болью, отеком. Также можно выявить уплотнение методом глубокой пальпации. Вышележащие ткани, включая кожу, могут выглядеть обычно. Как правило, в анамнезе имеется травма инфицированной области. Хотя это заболевание встречается у здоровых детей и взрослых, СПИД и другие иммунодефицитные состояния являются предрасполагающими факторами. Считается, что данная инфекция развивается в результате метастатического распространения и субклинической бактериемии, хотя посев крови может быть отрицательным на момент установления диагноза. Для выявления поражения необходимо выполнить КТ или МРТ.
Диагноз устанавливают на основе культурального посева гноя, полученного путем аспирации. Необходимо выполнить хирургическое или чрескожное дренирование и назначить прием АБ.
В США S. aureus вызывает 30% инфекций послеоперационных ран и ~50% послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии и ортопедии. Инфицирование хирургической раны происходит в месте разреза, как правило, после 2-го или 3-го послеоперационного дня. Симптомы и жалобы включают лихорадку, эритему, отек, уплотнение, наличие отделяемого, боль и болезненность в области операционной раны. При поверхностных инфекциях показаны удаление швов, хирургическая обработка, вскрытие раны для обеспечения дренирования и короткий курс АБТ. При глубоких инфекциях, в частности при вовлечении в процесс кости или протеза могут потребоваться более обширная некрэктомия и более длительный курс приема АБ. Удаление инфицированного материала или инородного тела значительно повышает шанс выздоровления.
2. Бактериемия. Бактериемия (наличие бактерий в кровотоке) свидетельствует о патогенности S. aureus. Бактериемию выявляют в 75% случаев инвазивных инфекций. Наиболее частым источником развития бактериемии являются инфекции кожи и мягких тканей, инфекции, связанные с ЦБК и другими внутрисосудистыми устройствами, инфекции костей и суставов, пневмония и эндокардит. Бактериемия может развиться из любого источника, который в 25% случаев неочевиден. После того как возбудитель попал в кровоток, он может распространяться по всему организму, создавая множественные вторичные очаги инфекции и таким образом поддерживая бактериемию. Лихорадка часто сопутствует процессу, но может и отсутствовать.
Характерно развитие сепсиса и септического шока, летальный исход имеет место в 10-20% случаев. У пациентов с бессимптомной бактериемией S. aureus отмечается высокая частота сепсиса, септического шока и смертности.
Наличие или отсутствие бактериемии определяет подходы к диагностике, ведению и лечению инфекции, вызванной S. aureus. При положительном посеве крови, даже при условии, что известен первичный источник, всегда существует вероятность развития эндокардита или появления другого вторичного очага инфекции. При наличии бактериемии, вызванной S. aureus, показана ЭхоКГ с целью выявления вегетаций на клапанах или других признаков эндокардита. ЭхоКГ необходимо выполнить в случае осложненной бактериемии, определяемой наличием любого из следующих критериев: положительный посев крови >3 дней, наличие внутрисердечного устройства (например, кардиостимулятора, протеза клапана), наличие вторичного или метастатического очага инфекции, рецидив бактериемии S. aureus или клинически подозреваемый эндокардит.
Чреспищеводная ЭхоКГ чувствительнее трансторакальной ЭхоКГ и является предпочтительным методом при высокой или средней вероятности эндокардита.
Ключевым моментом является установление источника. Необходимо обнаружить и устранить как первичный, так и вторичные очаги, в противном случае можно ожидать неэффективности АБТ или рецидива после завершения курса лечения. При подозрении на глубокий абсцесс или остеомиелит необходимо выполнить КТ или МРТ. В дальнейшем потребуется еще один посев крови, чтобы убедиться в выздоровлении. Сохраняющаяся бактериемия может говорить об эндоваскулярной инфекции, а положительный посев крови на 3-4-й день после начала АБТ является предиктором осложненной бактериемии, требующей более длительного курса лечения. Всегда следует назначать АБ. Более короткий курс (14 дней) показан при неосложненной бактериемии (табл. 1). Длительный курс от 4 до 6 нед показан при эндокардитах, плохо поддающейся лечению бактериемии или возникновении вторичных очагов инфекции.
3. Эндокардит. S. aureus является ведущей причиной развития эндокардита как нативного клапана, так и искусственного, составляя 30% всех случаев.
Эндокардит может быть внебольничным или же связанным с оказанием МП, что происходит все чаще. Факторы риска включают употребление инъекционных наркотических средств, СД, гемодиализ, наличие искусственного клапана или других имплантируемых изделий, а также недавнее пребывание в стационаре. Может протекать в виде острого лихорадочного заболевания с ↑ ТТ до высоких цифр в течение нескольких дней. У таких пациентов наблюдаются признаки интоксикации и сепсиса, однако в некоторых случаях острые симптомы отсутствуют, пациенты предъявляют жалобы на общие симптомы, такие как одышка, чувство дискомфорта и слабость. Внутрисердечный источник инфекции может поначалу оставаться скрытым, так как патологический шум при первом осмотре пациента еще не различим. У четверти пациентов есть сопутствующее поражение кости, сустава или кожи и мягких тканей.
При поражениях нативного клапана чаще всего страдают аортальный и митральный клапаны, за исключением случаев употребления инъекционных наркотических средств (описано далее). Системная эмболия сосудов ГМ, почек, селезенки, кишечника, а также других крупных сосудов клинически выражена у 1/3 пациентов. Периферические проявления, включая пятна Рота, узелки Ослера, пятна Дженуэя и петехии, наблюдают с той же частотой. Частота неблагоприятных и летальных исходов высока, что, в частности, обусловлено тем, что заболевание чаще встречается у пациентов пожилого возраста с уже имеющимися сопутствующими заболеваниями и нарушениями врожденного иммунитета. Инсульты случаются у 20% пациентов, ХСН — в 40-50% случаев. Летальность при первичной госпитализации у таких пациентов достигает 25-30%.
При употреблении инъекционных наркотиков в 75% случаев поражается трикуспидальный клапан. Как правило, у пациентов присутствуют лихорадка, кашель, кровохарканье и плевритная боль в ГК как следствие гематогенного обсеменения легкого и септических эмболов из клапана. На РОГК могут быть легочные инфильтраты, признаки консолидации или плеврального выпота или же множественные узелки с кавитацией, которые являются основными признаками септической эмболии (рис. 1). Пациенты в основном молодые, без сопутствующих заболеваний, поэтому смертность относительно низкая (<5%). У лиц, употребляющих инъекционные наркотические средства, может быть также эндокардит митрального и аортального клапанов, который по клиническим проявлениям совпадает с вышеописанным. И в то же время у пациентов, не употребляющих наркотики в/в, может развиться эндокардит трикуспидального клапана с легочными проявлениями.
Рисунок 1. На рентгенограмме органов грудной клетки пациента с эндокардитом трикуспидального клапана, вызванного S. aureus, узелковые очаги в легких, что позволяет предположить развитие септической эмболии. Красным обведено поражение с признаками кавитации
Эндокардит протезированного клапана, вызванный S. aureus, связан с госпитальной летальностью > 40%. Хотя эндокардит протезированного клапана в некоторых случаях можно лечить медикаментозно, исходы, как правило, хуже, и для успешного лечения инфекции или ее осложнений могут потребоваться хирургическое вмешательство и повторная имплантация клапана.
4. Перикардит. S. aureus является самой частой причиной гнойного перикардита у детей, а также после хирургического вмешательства у взрослых. Это может произойти из-за заражения во время операции; бактериемическим высевом из другого очага инфекции; как осложнение эндокардита, приклапанного абсцесса или абсцесса миокарда; прямым распространением инфекции вследствие пневмонии, абсцесса легкого или эмпиемы. Клиническая картина является типичной для острого перикардита с лихорадкой и сильной болью в области ГК, тахикардией и нестабильной гемодинамикой. Клиническое течение может быть стремительным и заканчиваться септическим шоком или тампонадой сердца. Показано немедленное дренирование инфицированного перикардиального пространства и назначение системной АБТ.
Перикардиоцентез выполняют для подтверждения диагноза и обеспечения временной декомпрессии перикардиального пространства, но одним из основных компонентов лечения является хирургическое или непрерывное дренирование через трубку.
5. Остеомиелит. S. aureus является наиболее частой причиной развития остеомиелита, как острого, так и хронического. Основным путем передачи инфекции является гематогенное распространение. До 1/4 всех случаев бактериемии осложняются остеомиелитом, а сопутствующая бактериемия присутствует у >50% пациентов с остеомиелитом. Под острым остеомиелитом понимают первый эпизод с клиническим течением от нескольких дней до нескольких недель, но не месяцев. Проявляется лихорадкой и болью в области инфицирования. Трубчатые кости чаще поражаются у детей, тогда как позвонки (чаще всего поясничные и шейные) — у взрослых.
У взрослых также может встречаться остеомиелит трубчатых костей, обычно из-за соседнего очага инфекции или в месте перелома, предшествующей травмы либо ортопедического изделия. Остеомиелиту позвонков обычно сопутствует паравертебральный или эпидуральный абсцесс (рис. 2).
Рисунок 2. Неконтрастные, жироненасыщенные, Т1-взвешенные сагиттальные срезы магнитно-резонансной томографии демонстрируют дисцит, остеомиелит, превертебральный и эпидуральный абсцесс и сдавление спинного мозга у пациента с инфекцией шейного отдела позвоночника, вызванной S. aureus
Боль в спине, сопровождающаяся признаками сдавления спинного мозга, такими как корешковая боль, потеря чувствительности, слабость мышц нижних конечностей, задержка мочеиспускания, недержание мочи или кала, является симптомом, требующим неотложного вмешательства. Следует как можно скорее выполнить МРТ для выявления очага и степени поражения, а также организовать консультацию нейрохирурга с целью исключения необходимости хирургической декомпрессии и дренирования.
6. Септический артрит. S. aureus — наиболее частая причина септического артрита, который обычно развивается вследствие гематогенного распространения возбудителя или после травмы и хирургической манипуляции. К факторам риска относят СД, недавнюю операцию на суставе или протезирование сустава и РА. Основными признаками являются боль в суставе, отек в области сустава в анамнезе и лихорадка. Диагноз устанавливают на основании анализа синовиальной жидкости, в которой количество лейкоцитов обычно >25 000 в 1 мкл, при этом нейтрофилы составляют 90%. Посев крови положительный в 30-50% случаев, возбудитель выявляют при окраске синовиальной жидкости по Граму в 50% случаев, при этом посев синовиальной жидкости также почти всегда положительный.
Чаще всего поражаются бедренный, коленный, голеностопный и запястный суставы.
Грудино-ключичные, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз также подвержены поражению S. aureus. В 5% случаев поражается несколько суставов. Для предотвращения деструктивного артрита назначают АБТ и дренирование инфицированного сустава (путем пункционной аспирации, артротомии или артроскопии).
7. Инфекции центральной нервной системы. Развитие внебольничных инфекций ЦНС, таких как менингит, первичный абсцесс ГМ или субдуральная эмпиема, вызванных S. aureus, возможно, но нехарактерно. Такие случаи, как правило, связаны с эндокардитом или смежным очагом инфекции, например тромбозом кавернозного синуса. Смертность при таких поражениях составляет от 30 до 50%. S. aureus является частой причиной развития внутрибольничного менингита после травмы головы, трепанации черепа или установки интравентрикулярных или экстравентрикулярных катетеров.
8. Легочные инфекции. S. aureus не является характерным возбудителем вне-больничной пневмонии, подобные случаи составляют от 1 до 5%, при этом заболеваемость также зависит от региона и сезона (то есть растет в период подъема заболеваемости гриппом). Такая пневмония может протекать тяжело, фульминантно, часто со смертельным исходом и сопровождается некротическими изменениями и признаками кавитации на РОГК. Продукцию лейкоцидина Пантона-Валентайна связывают с тяжелой пневмонией. Следует учитывать возможность развития внебольничной стафилококковой пневмонии, поэтому эмпирическая схема лечения тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОРИТ, и пневмонии у пациента с предшествующим или сопутствующим гриппом должна учитывать мультирезистентные штаммы стафилококка.
Госпитальные пневмонии и вентилятор-ассоции-рованные пневмонии часто вызваны S. aureus и MRSA. Пациенты с ЧМТ и поражениями ГМ (например, инсультом, кровоизлиянием) более подвержены ранней колонизации данными возбудителями и последующему развитию пневмонии. Смертность может достигать от 40 до 50%, что говорит о вирулентности организма и коморбидном фоне, который способствует неблагоприятным исходам. Диагноз легко устанавливается путем окраски по Граму и посева мокроты, трахеального аспирата или смывов (полученных во избежание контаминации ротоглотки), где обычно присутствуют патогенные микроорганизмы и многочисленные нейтрофилы.
Культуральный посев менее специфичен, чем окраска по Граму, так как может быть положительным у пациентов, колонизированных стафилококком, но при этом высокочувствителен. Если микроорганизм отсутствует в культуральном посеве, диагноз инфекции, вызванной S. aureus, исключают.
Иногда S. aureus может вызывать абсцесс легкого и эмпиему плевры, хотя для данных заболеваний характерны оральные анаэробные возбудители. Течение может быть подострым или даже вялотекущим. Эмпиема возникает как осложнение установки плевральной дренажной трубки, хирургического вмешательства, травмы, стафилококковой пневмонии или эндокардита трикуспидального клапана. При таких заболеваниях показаны дренирование и курс АБТ.
9. Инфекции, вызванные ортопедическими изделиями. Инфекции, связанные с наличием протезированных суставов и имплантатов, возникающие в течение первых 12 нед после операции, чаще всего вызваны S. aureus. S. aureus является второй по частоте причиной развития этих инфекций после коагулазоотрицательных стафилококков. Заболевание может протекать остро, с болью в суставах, симптомами артрита, лихорадкой и системными признаками инфекции. И наоборот, может иметь хроническое течение с болевым синдромом и признаками расшатывания эндопротеза, при этом с небольшим ↑ ТТ или без него. Образование биопленки делает лечение этих инфекций достаточно сложной задачей.
Интраоперационный осмотр, обработка и фиксация протеза могут быть целесообразными при заболеваниях продолжительностью <3 нед или в течение первого месяца после имплантации. В противном случае показано удаление протеза или имплантата в сочетании с АБТ, что обеспечивает наибольшую вероятность выздоровления. Процедуру выполняют одномоментно, удаляя инфицированный протез или имплантат и немедленно устанавливая новый, либо в два этапа, при этом изделие удаляют и заменяют после завершения 6-недельного курса АБТ.
10. Мочеполовые инфекции. Инфекции МПС возникают в результате гематогенного или восходящего пути распространения возбудителя, обычно в результате использования определенных инструментов, катетеризации мочевого пузыря или хирургического вмешательства. К данным инфекциям относят цистит, пиелонефрит, микроабсцесс, перинефральный абсцесс, простатит и абсцесс предстательной железы. S. aureus также может быть контаминантом, попавшим в материал для исследования во время сбора мочи у пациента с бессимптомной вагинальной или перинеальной колонизацией. Контаминацию следует подозревать, если количество колоний в моче низкое, повторные посевы мочи отрицательные, пиурия и симптомы ИМП отсутствуют.
Если контаминация кажется маловероятной и в анамнезе отсутствует документально подтвержденная манипуляция, которая могла бы послужить фактором риска восходящей инфекции, следует подозревать гематогенное распространение возбудителя. Необходимо выполнить посев крови на предмет наличия продолжающейся бактериемии, а также провести соответствующие инструментальные исследования для выявления глубокого очага инфекции, почечных и паранефральных абсцессов.
11. Заболевания, вызванные токсинами. Эти заболевания вызваны проглатыванием токсина или его выделением S. aureus в очаге колонизации или инфекции. Стафилококковое пищевое отравление представляет собой гастроэнтерит, связанный с проглатыванием энтеротоксина, который содержится в пище, контаминированной S. aureus, попавший в нее от инфицированного или колонизированного работника пищевой промышленности. При хранении контаминированной пищи при комнатной температуре в течение нескольких часов организмы размножаются и вырабатывают термостойкий токсин, который сохраняется при обработке пищи и устойчив к пищеварительным ферментам. Тошнота, рвота, боль в животе и диарея возникают в течение 2-6 ч после употребления контаминированной пищи.
Лихорадка отсутствует, заболевание разрешается самостоятельно и длится в среднем 1 сут. Основным методом является восполнение жидкости, поэтому применение АБ в данном случае не имеет значения. В/в-введение растворов может понадобиться младенцам, маленьким детям и пожилым пациентам.
Синдром токсического шока вызван колонизацией или инфицированием штаммом, вырабатывающим особый TSST-1 или другой стафилококковый энтеротоксин. В 100% случаев развитие синдрома токсического шока во время менструаций вызвано TSST-1, который обладает способностью проникать через слизистую влагалища и достигать системных концентраций. TSST-1 и стафилококковые энтеротоксины SEA, SEB и SEC также вызывают синдром токсического шока, не связанный с менструацией. В таком случае развитие синдрома связано с идентифицируемым очагом инфекции, обычно располагающимся на коже.
Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений, а именно лихорадки, эритродермии, гипотензии, поражении трех и более систем органов (почек, печени, легких, системы крови, ЖКТ, мышц, ЦНС, слизистых оболочек) и десквамации, особенно на ладонях и подошвах стоп, которая появляется через 1-2 нед после начала болезни. Бактериемию выявляют только в 5% случаев.
Смертельный исход составляет 5%. Необходимо назначить курс системной АБТ, ликвидировать источник продукции токсина и провести курс мероприятий, направленных на лечение септического шока. В отдельной статье на сайте описан синдром токсического шока, вызванный стрептококками - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Колонизация или инфицирование штаммом S. aureus, продуцирующим эксфолиативный токсин А или В, может привести к развитию синдрома ошпаренной кожи, буллезному импетиго (пустулезному поражению кожи). Синдром ошпаренной кожи в основном распространен среди младенцев и детей младшего возраста, но иногда встречается у взрослых (рис. 3). Внешне заболевание похоже на ожог или волдырь. ДД при синдроме ошпаренной кожи проводят с лекарственной аллергией, токсическим эпидермальным некролизом, болезнью Кавасаки и листовидной пузырчаткой.
Рисунок 3. Поражения по типу ошпаренной кожи с множественными разрывами пузырей и десквамация у пациента с эндокардитом аортального клапана, вызванным эксфолиативным токсинпродуцирующим штаммом S. aureus
г) Диагностика. Инфекцию, вызванную S. aureus, диагностируют путем выделения микроорганизма в культуральных посевах крови, ткани или гноя. Также доступны и небактериологические методы, например МАНК. Культуральный метод является «золотым стандартом».
Окраска по Граму позволяет предположить наличие стафилококковой инфекции и должна выполняться в целях выявления грамположительных кокков в гное, образцах костей или тканей, секрете ДП или биологических жидкостях, таких как СМЖ, плевральная, перикардиальная жидкость, синовиальная жидкость или моча. Отсутствие роста возбудителя при культуральном методе является убедительным доказательством отсутствия инфекции S. aureus, за исключением случаев, когда пациент на момент взятия материала уже принимает АБ; тем не менее даже в этом случае в течение нескольких дней посевы материала, взятого из очагов поражения, могут быть положительными. Специфичность выделения S. aureus из крови или других стерильных сред организма составляет 100%.
У некоторых неинфицированных лиц при колонизации носоглотки выделение S. aureus при посеве не обладает достаточной специфичностью; однако если при окраске по Граму материала, полученного из ДП, также обнаружены грамположительные кокки и множество нейтрофилов, это указывает на наличие пневмонии, вызванной S. aureus.
- Определение чувствительности. Для назначения АБТ при выделении клинически важных изолятов проводят тесты на определение чувствительности. Принципиально важно установить, является ли изолят устойчивым к метициллину (то есть к β-лактамным АБ). Устойчивость к макролидам и фторхинолонам является распространенным явлением, поэтому данные ЛП не следует назначать при подозрении на стафилококковую инфекцию без подтверждения чувствительности in vitro. Клиндамицин обычно активен в отношении внебольничных штаммов, но менее надежен в отношении госпитальных штаммов. Тетрациклины и сульфаметоксазол + триметоприм активны в отношении 80-90% штаммов. Иногда встречается устойчивость к ванкомицину, даптомицину, телаванцину или линезолиду, особенно при ранее проводимом лечении данными ЛП, что делает необходимым тест на определение чувствительности.
Хронические эндоваскулярные инфекции особенно предрасполагают к снижению активности ванкомицина и даптомицина. Это связано с относительно слабым проникновением ЛС в вегетации, ослабленной бактерицидной активностью в отношении медленно делящихся организмов при высокой концентрации инокулята и, в случае даптомицина, резистентностью возбудителя к антимикробным пептидам хозяина, которые совместно определяют невосприимчивость к даптомицину.
