Контрольные вопросы по иммуномодуляторам в терапии
1. Какие из нижеуказанных клеток являются мишенью для воздействия ингибиторов иммунофилина, в частности циклоспорина, такролимуса, сиролимуса?
A. Т-клетки.
B. В-клетки.
C. Эндотелиальные клетки.
D. Нейтрофилы.
E. Фибробласты.
Ответ А. Циклоспорин связывается с циклофилином А, преобладающим видом иммунофилина в Т-клетках, и это связывание приводит к более выраженному подавлению активности кальциневрина циклофилином. Такролимус связывается с белком-иммунофилином Т-клеток, FK-связывающим белком-12 (FKBP-12), и этот комплекс подавляет процесс активации кальциневрина. Сиролимус, подобно такролимусу, связывается с иммунофилином FKBP-12.
Однако в отличие от такролимуса комплекс сиролимус/FKBP-12 подавляет процесс активации мишени раапамицина в клетках млекопитающих (mTOR) и не оказывает воздействия на кальциневрин.
2. Применение какого из указанных далее иммуномодуляторов не сопровождается повышением восприимчивости к инфекциям?
A. Микофенолата мофетил.
B. Гидроксихлорохин.
C. Метотрексат.
D. Лефлуномид.
E. Ритуксимаб.
Ответ В. Гидроксихлорохин накапливается в лизосомальных везикулах, где вызывает снижение интенсивноси передачи сигналов через Толл-подобные рецепторы 7 и 9 и подавляет аутофагию, однако он не повышает восприимчивость к инфекциям. Микофенолата мофетил блокирует функцию инозинмонофосфат-дегидрогеназы, приводя к подавлению пути синтеза гуанозина de novo.
Поскольку Т- и В-лимфоциты не имеют обходных путей синтеза пуринов, микофенолата мофетил оказывает антипролиферативное действие, снижает выработку АТл В-клеток. Лефлуномид подавляет активность дегидрооротатдегидрогеназы, приводя к снижению синтеза пиримидина, обеспечивая антипролиферативное воздействие на лимфоциты. Метотрексат подавляет активность дигидрофолатредуктазы, приводя к снижению синтеза пуринов, пиримидинов, полиаминов и обеспечивая антипролиферативное воздействие ЛП.
3. Какой из нижеуказанных ЛП не следует применять во время беременности?
A. Преднизон.
B. Гидроксихлорохин.
C. Сульфасалазин.
D. Метотрексат.
E. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).
Ответ D. Метотрексат обладает тератогенным действием, вызывая возможную смерть плода, противопоказан для применения у беременных и кормящих женщин. Его не следует применять мужчинам, женщинам в течение как минимум 3 мес до запланированного зачатия. При применении ГКС во время беременности может отмечаться НМТ новорожденного, незначительное повышение риска расщепления нёба, но при наличии соответствующих показаний у матери ГКС применяют во время беременности.
Преднизон, преднизолон подвергаются метаболизму до неактивной формы под действием фермента плаценты 11β-гидроксистероиддегидрогеназы, не достигая плода. Напротив, фторсодержащие ГКС, например дексаметазон, бетаметазон, проходят через плаценту, применяются в дородовый период для лечения плода, ускорения созревания легких плода. При применении гидроксихлорохина не отмечается врожденных пороков развития плода, поэтому для предотвращения обострения СКВ во время беременности терапию этим ЛП, как правило, продолжают.
При применении сульфасалазина врожденных пороков развития плода также не отмечается, но ввиду способности сульфасалазина подавлять всасывание фолатов при его применении во время беременности особенно важно принимать добавки с фолиевой кислотой. Сульфасалазин может вызывать обратимую олигоспермию, поэтому для мужчин, предпринимающих попытки зачать ребенка, следует рассмотреть альтернативные варианты лечения.
4. Какое влияние ГКС часто оказывают на обмен веществ?
A. Анаболическое действие на мышцы.
B. Задержка натрия почками.
C. Повышение уровня сахара в крови.
D. Понижение уровня триглицеридов.
E. Повышение реминерализации костной ткани.
Ответ С. ГКС в печени необходимы для поддержания нормального уровня глюкозы в крови во время голодания, при пробуждении ото сна, в периоды стресса отчасти за счет повышения восприимчивости печени к воздействию глюкагона. ГКС также напрямую стимулируют глюконеогенез в печени посредством активации транскрипции скорость-лимитирующих ферментов глюконеогенеза, в частности РЕРСК. Кроме того, ГКС усиливают разрушение белка в скелетных мышцах для получения аминокислот для глюконеогенеза. В особых случаях (при синдроме Кушинга, в том числе при его развитии после употребления ГКС) применение ГКС приводит к развитию СД 2-го типа.
A. Посредством увеличения дозы ГКС.
B. Посредством уменьшения дозы ГКС при завершении курса лечения.
C. Посредством коррекции суточной дозы ГКС.
D. Посредством мониторинга уровня ГКС в крови.
E. Посредством планового назначения пациентам, получающим терапию преднизоном в низких дозах, «стрессовых доз» при выполнении любой процедуры.
Ответ В. В норме выработка ГКС контролируется с помощью петли обратной отрицательной связи через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, при этом повышение уровня ГКС в крови служит сигналом к прекращению их выработки. Как следствие, при применении ГКС в терапевтической дозе секреция эндогенных ГКС падает. Для предотвращения неблагоприятных последствий дефицита ГКС после прекращения терапии ГКС следует постепенно уменьшать дозу для возвращения уровня эндогенного ГКС к норме.
6. Почему интенсивность воспалительного ответа на один и тот же провоцирующий фактор в разное время суток различается?
A. Меняется уровень экспрессии ГКС-рецепторов.
B. Меняется уровень экспрессии минералокортикоидных рецепторов.
C. Факторы, провоцирующие воспаление, вступают в конкуренцию с эндогенными лигандами TLR.
D. Уровень эндогенных ГКС в разное время суточного цикла различен.
E. Уровень эндогенного катехоламина в разное время суточного цикла различен.
Ответ D. Эндогенные ГКС обеспечивают исходную активность ГКС-рецепторов при противодействии развитию воспаления. Интенсивность выработки ГКС в течение 24-часового суточного цикла меняется с определенным ритмом, который накладывается на серию значительно менее продолжительных всплесков выработки (7-13 на каждые 24 ч), которые обозначают термином «ультрадианный ритм». При воздействии воспалительного стимула в период максимальной концентрации ГКС в плазме крови воспаление будет в значительной степени подавлено.
Следует отметить, что колебания уровня ГКС нарушаются при таких заболеваниях, как РА и депрессия, у пациентов с синдромом Кушинга, способствуя развитию характерных для этого синдрома метаболических, сердечно-сосудистых нарушений. Схожие наблюдения описаны у пациентов при длительном применении синтетических ГКС.
