Медикаментозное и хирургическое лечение — основа развития медицинского менеджмента. Значительная доля населения мира использует медицинские практики, не относящиеся к медикаментозному или хирургическому лечению, многие из которых можно объединить под общим термином «комплементарные методы лечения». Знание доказательной базы комплементарных методов лечения позволяет расширить арсенал терапевтических возможностей врачей, необходимо для грамотного консультирования пациентов.
Такие подходы практически не рассматриваются в рамках подготовки медицинских работников, и этот факт в сочетании с противоречивыми выводами и недостаточно высоким качеством проведенных к настоящему времени исследований может затруднять консультирование пациентов относительно комплементарных методов лечения.
Национальный центр комплементарной и интегративной медицины США, созданный при Национальном институте здравоохранения США, определяет комплементарную медицину как «медицинские практики, разработанные за пределами основного или традиционного направления западной медицины», используемые в сочетании с методами традиционной медицины или в качестве альтернативного варианта лечения. В этой главе основное внимание уделено более новому подходу — интегративной медицине, которая предполагает согласованное применение методов традиционной и комплементарной медицины.
Несмотря на то что термин «интегративная медицина» используется в разных контекстах, в этой главе он обозначает подход к медицинской практике, который объединяет немедикаментозные и нехирургические методы лечения, не считающиеся традиционными, по которым имеется определенная доказательная база (модификация образа жизни, использование других немедикаментозных вариантов вмешательства с подчеркиванием важности терапевтического союза с медицинскими специалистами). Хотя существует несколько систем классификации подобных методов лечения, Национальный центр комплементарной и интегративной медицины США разделяет большинство комплементарных методов лечения на 2 большие подгруппы: 1) психологические, физические практики, 2) употребление натуральных продуктов.
а) Применение интегративных, комплементарных и альтернативных методов лечения. Согласно результатам проведенного в 2012 г. Национального анкетирования по вопросам здравоохранения взрослого населения (>18 лет) в США, 33,2% сообщили, что использовали методы комплементарной медицины в течение предшествующих 12 мес. Чаще пациенты обращаются к таким практикам, как употребление натуральных продуктов, йога, тайцзи, глубокое дыхание, медитация, хиропрактика, остеопатия, массаж.
б) Психологическая и физическая практика:
1. Медитация. Медитация и иные медитативные практики предусматривают использование различных техник самостоятельного регулирования внимания. Медитация, берущая свое начало из различных духовных практик, на протяжении многих столетий используется для успокоения психического и эмоционального состояния, самопознания, улучшения внимания. В последнее время медитативные практики часто используют вне религиозного контекста и все чаще в условиях МО для контроля уровня стресса, улучшения навыков регуляции эмоций, воздействия на другие аспекты психического и физического состояния.
Существуют различные методики медитации. Если говорить о медитации в медицинском контексте, то наиболее изученными являются два общих подхода: это медитация на основе практик осознанности и медитация на основе мантры для концентрации внимания. В первом случае, согласно определению Jon Kabat-Zinn, автора методики снижения стресса на основе осознанности, чаще применяемой в МО, медитация заключается в «перенесении внимания на определенную цель, настоящий момент, без какой-либо оценки самого себя и действительности».
В клинической практике методика снижения стресса на основе осознанности и связанные с ней программы получили широкое применение как метод улучшения способности пациентов переносить хроническую боль. В рандомизированных контролируемых исследованиях установлено, что методика снижения стресса на основе осознанности при лечении хронической боли в пояснице как минимум не менее эффективна, чем КПТ, при этом доказано, что оба этих метода более эффективны, чем только стандартная терапия.
Еще одна важная область применения методик на основе осознанности связана с регуляцией настроения, особенно при таких состояниях, как депрессия. Когнитивная терапия на основе осознанности объединяет некоторые элементы групповой психотерапии и практики осознанности, разработана для профилактики рецидивов депрессии — распространенной проблемы у пациентов, перенесших как минимум один эпизод выраженной депрессии. В одном рандомизированном контролируемом исследовании установлено, что терапия на основе осознанности не менее эффективна по сравнению с продолжением терапии антидепрессантами в отношении профилактики рецидивов депрессии.
Объединенные данные нескольких исследований свидетельствуют об уменьшении числа рецидивов депрессии на 24% по сравнению с продолжением терапии антидепрессантами. Также установлено, что затраты на терапию на основе осознанности сопоставимы с таковыми при продолжении терапии антидепрессантами. В настоящее время терапия на основе осознанности рекомендована в качестве одного из подходов к профилактике рецидивов депрессии некоторыми национальными органами управления 30, например Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, и предложена к включению в рекомендации Национальной службой здравоохранения Великобритании, но в США программ, которые предусматривают применение этого метода в рамках оказания медпомощи, по-прежнему мало.
Тем не менее практики, основанные на осознанности, все чаще применяются для решения различных клинических задач, в том числе в формате онлайн-программ, занятий по йоге, медитации и полнокурсовых программ снижения стресса на основе осознанности.
Распространенная форма медитации на основе мантры — трансцендентальная медитация, но врачами (например, Herbert Benson) изучены и другие родственные формы мантровой медитации, которые были описаны как «обеспечивающие релаксацию». Имеются данные о том, что эти формы медитации могут способствовать улучшению состояния здоровья, например снижать АД, уменьшать выраженность депрессии, но ряд методологических недостатков у проведенных к настоящему времени исследований снижают доказательную силу этих данных.
2. Йога и тайцзи. Йога, тайцзи, цигун практикуются в различных целях и подразделяются на множество стилей, в рассматриваемом нами контексте речь пойдет о применении этих практик с конкретными целями: не просто для поддержания общего уровня физической подготовки, но для улучшения состояния здоровья. Каждый из этих методов основан на концентрации внимания в процессе выполнения определенных движений, поэтому их можно рассматривать как своего рода двигательную медитацию.
Имеются данные об улучшении различных аспектов состояния здоровья при применении этих практик. При ведении пожилых пациентов с расстройствами настроения, когнитивными нарушениями осознанное движение (например, йога, тайцзи, медитация при ходьбе) может оказываться даже эффективнее стандартных ФН в отношении улучшения качества жизни, настроения, когнитивных функций. Данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований техники тайцзи свидетельствуют об улучшении равновесия, снижении риска падения среди пациентов пожилого возраста на 50%.
По результатам еще одного метаанализа установлено, что регулярные занятия тайцзи способствуют статистически значимому улучшению психологического состояния, в том числе снижению стресса (величина эффекта 0,66; 95% доверительный интервал 0,23-1,09), тревоги (величина эффекта 0,66; 95% доверительный интервал 0,29-1,03), депрессии (величина эффекта 0,56; 95% доверительный интервал 0,31-0,80).
Установлено, что при лечении хронической боли в пояснице йога не менее эффективна, чем специализированная КПТ, и оба метода более эффективны, чем стандартная терапия. Согласно результатам метаанализа, йога при лечении АГ обеспечивает снижение систолического АД в среднем на 9,6 мм рт.ст., но применимость этих данных ограничена по причине низкого методологического качества исследования. Данные метаанализа также свидетельствуют о пользе йоги при лечении депрессии. Существует множество различных практик йоги, поэтому рекомендации для пациентов должны содержать указание на конкретные практики.
Например, практика йоги, эффективная при лечении боли в пояснице, была разработана специально для этой цели на основе упражнений мягкого стиля с исключением поз, которые могут усиливать боль в спине, и включением признанных полезными поз и методов направления внимания на тело. В некоторых медицинских центрах и студиях йоги проводятся специальные программы, разработанные для лечения таких состояний, как боль в пояснице. При отсутствии специальных программ можно посещать занятия по восстановительной йоге, которые проводятся во многих студиях; такие программы обычно не содержат поз и движений, способных усиливать боль в пояснице, больше способствуют осознанному движению, углубленному взаимодействию с телом, что может быть полезно при лечении этого состояния.
3. Мануальная терапия. Мануальная терапия включает использование целого ряда методов, широко используемых специалистами в области физической реабилитации, массажной терапии, хиропрактики, остеопатии. К таким методам относятся массаж и манипуляции с мышцами, методики восстановления подвижности суставов.
Согласно данным метаанализа, массажная терапия эффективна при лечении таких состояний, как боль в шее и плечах, кроме того, массаж часто используют при лечении спортивных травм, синдрома отсроченной мышечной болезненности после интенсивной ФН, боли в пояснице, других видов мышечной боли. Механизм действия массажной терапии полностью не установлен. Однако результаты исследований с выполнением биопсии мышечной ткани после повреждения мышц вследствие ФН свидетельствуют о способности массажа уменьшать выработку воспалительных цитокинов, повышать уровень индикаторов восстановления клеток, в частности митохондриального биогенеза. Также установлено, что массажная терапия способствует снижению тревоги, АД.
Помимо прямого благоприятного воздействия, например, по снижению тревоги, массаж также имеет ряд психологических эффектов, способствующих уменьшению боли. Врачу следует знать о существовании различных массажных техник, разных направлений специализации у массажистов. Некоторые формы, например шведский массаж, направлены главным образом на расслабление. Другие формы массажа, например спортивный массаж, используют более интенсивное давление, включая техники, специально разработанные для ускорения восстановления после повреждения мышц. При направлении пациента на массажную терапию (например, в случае спортивной травмы) целесообразно проверить наличие у массажиста соответствующей квалификации и опыта работы со спортивными травмами.
Спинальная манипулятивная терапия заключается в контролируемом воздействии на суставы позвоночника. Соответствующие манипуляции, как правило, выполняют специалисты в области хиропрактики или остеопатии, но также могут выполнять врачи реабилитологи, терапевты. Было проведено множество клинических исследований по оценке эффективности спинальной манипулятивной терапии при лечении боли в пояснице. Согласно результатам метаанализа, этот метод лечения эффективно снижает выраженность острой боли в пояснице, обеспечивая общее среднее уменьшение боли на 10 мм по 100-мм визуальной аналоговой шкале, но следует отметить, что у предшествующих исследований имелся ряд методологических недостатков.
Спинальная манипулятивная терапия наряду с массажем и акупунктурой включена в рекомендации Американской коллегии врачей по лечению острой боли в пояснице.
4. Акупунктура и традиционная китайская медицина. Акупунктура несколько тысячелетий применяется в Китае. Суть этого метода заключается во введении тонких игл в определенные участки тела, так называемые точки акупунктуры, зачастую с дополнительной симуляцией, например посредством вращения иглы. Несмотря на определенную противоречивость данных о том, превосходит ли польза от акупунктуры эффект плацебо по сравнению с фактическим действием при установке иглы, в разрешении этих вопросов могут помочь результаты некоторых последних метаанализов данных по отдельным пациентам.
Согласно результатам этих метаанализов, у пациентов, получавших иглотерапию, по сравнению с контрольными группами без проведения этого вмешательства наблюдалось выраженное уменьшение хронической боли при таких состояниях, как боль в спине, остеоартроз, хроническая головная боль, при этом у 50% пациентов отмечалось снижение выраженности боли на ≥50%.
Точки, иглоукалывание в которых опасно, так как может привести к развитию пневмоторакса
Однако при сравнении полученных данных с данными по контрольным группам с имитацией иглоукалывания было установлено, что уменьшение боли примерно наполовину обусловлено эффектом плацебо, но следует отметить, что контрольные процедуры, имитирующие вмешательство, могли включать элементы активного воздействия, например стимуляцию акупунктурной точки без проникновения иглы в кожу.
Имеются существенные данные об успешном применении акупунктуры для снижения выраженности тошноты, рвоты после XT или хирургического вмешательства. Результаты одного метаанализа указывают на снижение выраженности тошноты в послеоперационном периоде на 75%, однако указанный эффект наблюдался только в течение первых 6 ч после операции.
Акупунктура — один из важных элементов традиционной китайской медицины. Другое значимое направление — диагностика состояний организма посредством выявления участков потенциального нарушения баланса или блокирования обращения жизненной энергии «ци» в организме, применение растительных средств, рекомендации по питанию, ФН (в том числе цигун). Доказательная база более широких направлений традиционной китайской медицины слабее, однако все больший научный интерес вызывают исследования «целостных систем», предусматривающих использование более широких практик китайской медицины, а не только акупунктуры как отдельного метода.
Аналогичный интерес в качестве предмета научного исследования привлекает учение Аюрведа, получившее распространение на Индийском субконтиненте, которое включает некоторые элементы йоги, направления, схожие с традиционной китайской медициной, в частности особый подход к диагностике и применение различных растительных средств.
в) Натуральные продукты. К натуральным продуктам относятся витамины, минералы, растительные препараты и пробиотики. Эти продукты часто реализуются в качестве пищевых добавок. И хотя многие из этих продуктов получили неофициальное признание, а некоторые из них, применяемые на протяжении нескольких столетий, прошли проверку временем, проведено мало исследований с надлежащим дизайном и строгой методологией, подтверждающих эффективность большинства этих продуктов. В настоящее время оборот натуральных продуктов в США регулирует Закон о пищевых добавках, вступивший в силу в 1994 г. Согласно этому закону, пищевые добавки считаются пищевыми продуктами, и производителям добавок не нужно получать регистрацию FDA перед выпуском на рынок добавки, поступившей в продажу до 1994 г. (в соответствии с «унаследованным статусом»).
Для новых пищевых ингредиентов, представленных после 1994 г., необходимо привести данные, обосновывающие их безопасность, для рассмотрения перед появлением на рынке.
В рамках этой системы FDA обеспечивает принятие мер в отношении небезопасного продукта после его выпуска на рынок, однако производители не обязаны доказывать безопасность или эффективность натуральных продуктов с «унаследованным» статусом перед началом его реализации. Эти меры подвергаются критике как недостаточные для защиты потребителей, поскольку не гарантируют содержание действующего вещества в пищевых добавках в заявленном количестве и отсутствие вспомогательных веществ, которые могут вызывать аллергические реакции и другие формы непереносимости. Также вызывает сомнения ограниченный объем ресурсов, которыми располагает FDA для оценки связи серьезных нежелательных явлений с употреблением добавки.
Согласно результатам национального надзора с использованием данных по 63 ОНМП в США за период 2004-2013 гг„ 23 000 обращений в ОНМП ежегодно связаны с развитием нежелательных явлений вследствие употребления пищевых добавок. Одним из поводов для привлечения внимания к проблеме безопасности пищевых добавок стало включение в состав некоторых из них алкалоидов эфедрина, которые, как было установлено, способны вызывать нарушения со стороны ССС. Для разрешения подобных споров в 2006 г. Конгресс США принял Закон о пищевых добавках и безрецептурных ЛС. Врачам необходимо обратить внимание на предусмотренное в законе требование для «ответственного лица» представлять в FDA все сообщения о «серьезных нежелательных явлениях», развившихся при употреблении пищевой добавки.
Хотя этот закон направлен в первую очередь на регламентирование деятельности производителей добавок, отправку уведомления могут инициировать также работники здравоохранения с помощью соответствующей формы на веб-сайте FDA (MedWatch, форма 3500А).
Для выяснения актуального статуса исследований различных натуральных продуктов можно воспользоваться веб-сайтом Национального центра комплементарной и интегративной медицины США, на котором представлены обновленные отчеты о ходе исследования отдельных растительных препаратов, а также веб-сайтом Управления по пищевым добавкам Национальных институтов здравоохранения, на котором представлена дополнительная информация по различным пищевым добавкам. Кроме того, в базе данных маркировки пищевых добавок FDA недавно были опубликованы первые пять статей с всесторонним обзором более чем 50 000 пищевых добавок, в том числе растительных средств, их эффективности, безопасности и государственного контроля в США.
Хотя во многих исследованиях данных, однозначно свидетельствующих о пользе применения различных пищевых добавок, не обнаружено, отдельные факты все же заслуживают внимания. Например, куркума, традиционно используемая в аюрведической медицине (учении, распространенном на Индийском субконтиненте). В куркуме в большом количестве содержится куркумин — куркуминоид, обладающий выраженной биологической активностью, в том числе противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, препарат на основе куркуминоида при применении у пациентов с остеоартрозом коленного сустава обеспечивает более выраженное снижение интенсивности боли, улучшение связанного с ней функционального статуса по сравнению с плацебо.
1. Потенциальное взаимодействие с лекарственными препаратами. Одной из причин, по которым медицинским работникам следует владеть информацией о пищевых добавках, является их возможное взаимодействие с другими ЛС, которые может принимать пациент. Например, зверобой обыкновенный. Есть данные о способности зверобоя обыкновенного уменьшать выраженность депрессии, но данные надлежащим образом организованных клинических исследований не подтвердили превосходящую эффективность ЛП по сравнению с плацебо. Зверобой обыкновенный индуцирует несколько изоферментов цитохрома Р450 и вступает в выраженное взаимодействие с целым рядом ЛС, в метаболизме которых участвует эта система, включая варфарин, циклоспорин, оральные контрацептивы, некоторые антиретровирусные ЛП, СИОЗС.
Значимым потенциалом лекарственного взаимодействия обладают также такие растительные добавки, как желтокорень, женьшень.
2. Витаминные и минеральные добавки. Витаминные и минеральные добавки пользуются большим спросом и получили широкое применение. Данные обсервационных исследований указывают на наличие корреляции между потреблением различных микроэлементов или содержанием таких микроэлементов в крови и снижением риска развития некоторых заболеваний. Однако данные рандомизированных контролируемых исследований о целесообразности повсеместного применения таких добавок не совпадают с ожиданиями. В действительности, результаты многочисленных рандомизированных исследований пищевых добавок не только не подтвердили их пользу, но и доказали наличие потенциального вреда.
Существуют проблемы с подтверждением данных о потенциальной пользе, полученных в обсервационных исследованиях, данными контролируемых исследований, в том числе вследствие ряда ограничений при использовании обсервационных данных для обоснования влияния микронутриентов на здоровье.
Во-первых, характер питания в значительной степени зависит от других факторов образа жизни, что затрудняет разграничение эффекта от потребления определенных микронутриентов и влияния множества других факторов, связанных с поведением и образом жизни, которые могут оказывать благоприятное воздействие на состояние здоровья, от более высоких ФН до более тщательного соблюдения назначений врача. Во-вторых, высока вероятность наличия существенных различий между потреблением достаточного количества микронутриентов с продуктами питания и приемом специальных добавок с веществом, которое, предположительно, является действующим.
Например, включение большого количества овощей в рацион, вероятно, обеспечит высокое потребление не только витамина А, но и других питательных веществ, способных улучшать состояние здоровья, например фитонутриентов, отсутствующих в специальных добавках. В-третьих, употребление какого-либо вещества в количестве, превышающем объем потребления при соблюдении рекомендаций по правильному питанию, может нанести организму непредвиденный вред. Например, при употреблении добавок с кальцием. Несмотря на кажущуюся логичность предположения о том, что достаточное потребление кальция способствует повышению прочности костей, имеются данные о том, что употребление большого количества кальция повышает риск развития нефролитиаза у пациентов с предрасположенностью к этому нарушению. Высказываются опасения относительно возможного повышения риска кальцификации артерий и развития нарушений со стороны ССС, при этом убедительные данные в пользу снижения риска переломов при употреблении таких добавок отсутствуют.
Если принять во внимание все сказанное выше, основной рекомендацией для пациентов должно быть соблюдение общего рациона здорового питания (уменьшение потребления продуктов, подвергающихся технологической обработке, увеличение потребления продуктов с высоким содержанием питательных веществ) вместо употребления пищевых добавок. Например, данные рандомизированных контролируемых исследований подтверждают снижение сердечно-сосудистого риска при соблюдении средиземноморской диеты, при этом она обеспечивает потребление достаточного для большинства пациентов количества микронутриентов. Некоторые данные указывают на пользу употребления добавок микронутриентов при особых состояниях, в частности во время беременности, при синдроме мальабсорбции определенных веществ. Исключением может быть витамин D, основной источник — адекватная инсоляция, а добавка приносит большую пользу.
Однако для вынесения однозначного заключения по этому вопросу необходимо дождаться результатов продолжающихся масштабных клинических исследований,
3. Пробиотики и пребиотики. Несмотря на необходимость дополнительного изучения, появляется все больше доказательных данных о том, что микробиом, обнаруживаемый в кишечнике, может влиять на многие значимые аспекты здоровья. Возникает важный вопрос: каким образом можно воздействовать на микробиом кишечника так, чтобы улучшить состояние организма? Пробиотики — живые микроорганизмы, которые, как считается, могут благоприятным образом воздействовать на кишечник человека, способствовать формированию здорового микробиома в кишечнике. Они естественным образом присутствуют в некоторых пищевых продуктах (например, в йогурте и других ферментированных продуктах) или выпускаются в форме специальных пищевых добавок.
Пребиотики — неперевариваемые ингредиенты пищевых продуктов, которые способствуют росту полезных микроорганизмов. Второй возможный способ улучшения кишечного микробиома заключается в увеличении количества определенных пребиотиков.
Наиболее впечатляющие данные об эффективности изменения микробиома кишечника при лечении медицинских состояний получены в исследованиях по оценке трансплантации фекальной микробиоты от здоровых лиц пациентам с рецидивирующим Clostridium difficile-ассоциированным колитом. Трансплантация фекальной микробиоты — высокоэффективный метод, который в настоящее время применяется во многих крупных медицинских центрах для лечения этого состояния.
Существует целый ряд других состояний, при которых пробиотики могут быть полезными. Согласно результатам исследований, при применении пробиотиков для лечения СРК наблюдается общее уменьшение выраженности симптомов, и пробиотики включены в рекомендации по лечению данной патологии, разработанные Американской коллегией врачей-гастроэнтерологов. Однако в данном случае уровень доказательств был расценен как низкий и недостаточный для обоснования сильных рекомендаций относительно выбора оптимальных видов, штаммов и форм таких препаратов. Считается, что данных в пользу применения пребиотиков недостаточно для подготовки рекомендаций.
г) Выводы. Несмотря на необходимость в расширении доказательной базы по многим аспектам, доказательные методики комплементарной медицины все чаще применяются в клинической практике. При надлежащем использовании указанные методики могут дополнить инструментарий доступных для врача лечебных средств, вариантов терапии, которые он может порекомендовать пациентам. Многие пациенты могут положительно относиться к возможности выбора других вариантов лечения, помимо ЛС, при различных состояниях. В некоторых случаях, например, при болевом синдроме, применение немедикаментозных методов лечения может снизить риск неблагоприятных последствий традиционной терапии, например передозировки наркотическими ЛС.
д) Контрольные вопросы:
1. Какое из приведенных ниже утверждений характеризует текущий уровень потребления натуральных продуктов взрослым населением США?
A. Большинство веществ применяются пациентами незаконно.
B. Большинство веществ доступны без прохождения регистрации FDA, установленной для рецептурных ЛП.
C. Для большинства препаратов установлены побочные эффекты или нежелательные лекарственные взаимодействия.
D. Большинство препаратов не могут быть оценены в рамках стандартных рандомизированных клинических исследований по причине выраженного эффекта плацебо.
E. Большинство препаратов применяются пациентами с расстройствами психики или с заболеваниями в терминальной стадии.
Ответ В. Согласно Закону о пищевых добавках США от 1994 г., пищевые добавки относятся к категории пищевых продуктов, производители которых не обязаны получать регистрацию FDA, если продукт вышел на рынок до 1994 г. Для пищевых добавок, выпущенных на рынок после 1994 г., необходимо представить данные, обоснованно подтверждающие их безопасность. Большинство натуральных продуктов свободно и законно реализуются через коммерческие точки, и большинство из них в большом объеме приобретаются населением, в том числе людьми без серьезных нарушений здоровья. Только для незначительной доли таких натуральных продуктов были тщательно задокументированы побочные эффекты и нежелательные лекарственные взаимодействия.
Несмотря на выявление существенного эффекта плацебо при применении некоторых из таких продуктов в исследованиях по определенным показаниям, это не является основанием для отказа от изучения их эффективности и безопасности в рамках традиционных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
2. Какое из указанных состояний не является основанным на доказательных данных показанием для ведения пациентов с помощью психических и физических практик?
A. Хроническая боль.
B. Острая боль в пояснице.
C. Регуляция АД.
D. Шизофрения.
E. Побочные эффекты XT.
Ответ D. В целом методологически строгих исследований по оценке применения психических и физических практик для лечения определенных заболеваний, в том числе психических расстройств, например шизофрении, не проводилось. С другой стороны, результаты клинических исследований и даже метаанализов клинических исследований подтверждают эффективность методик снижения стресса на основе осознанности, других медитативных практик и йоги при лечении хронической боли, массажной терапии, акупунктуры и спинальной манипулятивной терапии при лечении острой боли в пояснице, йоги и массажной терапии для контроля АД, акупунктуры для контроля тошноты, рвоты на фоне XT.
