Контрольные вопросы по дифтерии у пациента в терапии
1. 61-летний ветеран Вьетнама с низким социально-экономическим статусом поступил в ОНМП Сиэтла с жалобами на затрудненное дыхание. На РОГК выявлена долевая пневмония, начато лечение соответствующими АБ. Дежурный врач также отметил наличие сыпи на нижней конечности. Очаги повреждения представлены вскрывшимися бессимптомными глубокими язвами без тенденции к заживлению. При посеве обнаружен рост Staphylococcus aureus. Какова вероятная природа кожных высыпаний?
A. Импетиго.
B. Кожная форма дифтерии.
C. Хронический дерматит с суперинфекцией S. aureus.
D. Болезнь кошачьих царапин.
E. Чесотка.
Ответ В. Кожные высыпания, вызванные Corynebacterium diphtheriae, представлены глубокими вскрывшимися язвами без тенденции к заживлению у пациентов из групп повышенного риска (низкий социально-экономический статус, злоупотребление алкоголем, несоблюдение правил личной гигиены). Часто отмечается рост S. aureus (или других кожных бактерий). Рост С. diphtheriae вначале может отсутствовать в связи с необходимостью специальной среды для посева.
Импетиго и хронический дерматит также возможны, но маловероятны, поскольку имеют типичную клиническую картину (корки медового цвета). Болезнь кошачьих царапин маловероятна из-за отсутствия в анамнезе контакта с кошками. Чесотка характеризуется папулезной сыпью с интенсивным зудом.
2. Доброволец Корпуса мира 23 лет возвратился после двухлетнего пребывания в сельских областях Западной Явы в Индонезии. Жалобы на боли в горле, недомогание и лихорадку от субфебрильной до умеренной в течение 3 сут. Перед возвращением из Индонезии пациент принимал эритромицин. При осмотре на правой миндалине обнаружена плотно прилегающая к поверхности белая пленка. При взятии мазка для посева пленку удалить не удалось, а ее края начали кровоточить. Какой диагноз будет наиболее правдоподобным?
A. Стрептококковый тонзиллит.
B. Ангина Плаута-Венсана.
C. Дифтерия ДП.
D. Очаг первичного сифилиса.
E. Инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ.
Ответ С. Серовато-белый налет на миндалинах в первую очередь вызывает подозрение на дифтерию, как и длительное пребывание в эндемичной по дифтерии развивающейся стране. Ни один из других диагнозов не связан с образованием пленки на миндалинах.
3. Доброволец Корпуса мира 23 лет возвратился после двухлетнего пребывания в сельских областях западной Явы в Индонезии. Жалобы на боли в горле, недомогание и лихорадку от субфебрильной до умеренной в течение 3 сут. Перед возвращением из Индонезии пациент принимал эритромицин. При осмотре на правой миндалине обнаружена плотно прилегающая к поверхности белая пленка. При взятии мазка для посева пленку удалить не удалось, а ее края начали кровоточить. Учитывая высокий индекс клинического подозрения на дифтерию ДП у данного пациента, что необходимо сделать в первую очередь?
A. Сообщить о подозрительном случае заболевания в местный ООЗ.
B. Информировать лабораторию о необходимости применения специальной среды для посева (среды, содержащей теллурит калия).
C. Связаться с CDC и заказать противодифтерийную лошадиную сыворотку, содержащую антитоксин.
D. Проверить в истории пациента вакцинации с анатоксином дифтерийным.
E. Изолировать пациента.
Ответ Е. В порядке убывания приоритета необходимо убедиться в проходимости ДП. В данном примере их проходимость не нарушена. После диагноза с подозрением на дифтерию (характерные клинические симптомы, отсутствие введения анатоксина дифтерийного в течение многих лет) пациента следует изолировать для предупреждения расширения контактов. При подозрении на дифтерию, учитывая ее потенциальные осложнения, лечение противодифтерийной лошадиной сывороткой с анатоксином дифтерийным следует начинать как можно раньше.
Выращивание Corynebacterium diphtheriae требует специальной среды, о чем следует предупредить лабораторию. Учитывая, что пациент в течение нескольких дней принимал АБ, положительный результат посева маловероятен. Затем следует информировать о случае дифтерии местный 003.
4. Какое из осложнений дифтерии считается маловероятным?
A. Миокардит.
B. Поражение почек (тубулярный некроз).
C. Нейропатия (в результате демиелинизации).
D. Энцефалит.
E. ДН.
Ответ D. Энцефалит не считается типичным осложнением дифтерии. Миокардит возникает в период до нескольких недель после острого начала дифтерии ДП и связан с высокими показателями летальности. Нарушение функции почек возможно, но носит обратимый характер. Наиболее распространенные формы нейропатии — паралич мышц мягкого нёба и периферическая нейропатия нижних конечностей. Оба состояния обратимы. Расширение дифтерийных пленок в просвет трахеобронхиального дерева может привести к затруднению дыхания и ДН.
5. Какие рекомендации по вакцинации анатоксином дифтерийным можно дать рабочему 26 лет, на несколько месяцев направляющемуся в район Ближнего Востока? Он получил в детстве две дозы вакцины от дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP) и уезжает из США через 6 нед.
A. Назначить дозу анатоксина столбнячного и анатоксина дифтерийного (Td).
B. Перед выездом выполнить график вакцинации Tdap для взрослых.
C. Учитывая возможность нежелательных явлений и низкую вероятность заражения дифтерией на нефтяных месторождениях, дальнейшая иммунизация не рекомендована.
D. Перед выездом выполнить схему вакцинации DTaP для детей.
Ответ В. Для достижения защитных уровней антитоксина необходимо выполнение полного курса прививок вакцинами, содержащими анатоксин дифтерийный. В данном случае следует назначить одно введение Tdap сейчас и одно введение Td через 4 нед. Однократного введения анатоксина столбнячного и анатоксина дифтерийного недостаточно. В таком случае отсутствует вакцинация против коклюша. Состав детской вакцины DTaP не лицензирован для применения у взрослых.
6. Какое из следующих утверждений относительно иммунизации от дифтерии верно?
A. Вакцинацию Tdap (столбняк, дифтерия, бесклеточный коклюшный компонент) не следует назначать беременным женщинам из-за риска нежелательных исходов беременности.
B. У детей, матери которых иммунизированы Tdap за 2 года до родов, уровни специфического для дифт рии IgG выше, чем у детей, чьи матери вакцинированы Tdap в период беременности.
C. Взрослым требуются повторные (бустерные) введения анатоксина столбнячного и анатоксина дифтерийного каждые 10 лет, даже после выполнения всей программы иммунизации в детстве плюс ревакцинации перед школой и в подростковом возрасте.
D. Взрослым, никогда не получавшим вакцинацию DTaP в детстве, надежную защиту обеспечит однократное введение Tdap.
Ответ С. График вакцинации от дифтерии включает пять введений анатоксина дифтерийного (в составе DTaP) — в возрасте 2, 4, 6 и 15-18 мес, с введением бустерной дозы перед школой в 4-6 лет; с последующим бустерным введением Tdap в качестве составной части иммунизации в подростковом периоде (11-12 лет); затем повторная иммунизация Td назначается каждые 10 лет (см. раздел «Профилактика» и рекомендации Консультативного комитета по методикам иммунизации: URL: cdc.gov/acip-recs/hcp/vaccine-specific/).
Система отчетов о нежелательных явлениях вакцин не обнаружила нарушений со стороны организмов матери, плода и новорожденного после вакцинации Tdap во время беременности. У детей, матери которых были иммунизированы Tdap в пределах 2 лет до родов, уровни специфического для дифтерии IgG были аналогичны таковым у детей, чьи матери были иммунизированы в течение II или III триместра беременности. Считается, что вакцинация матерей во II или III триместре беременности безопасна и способствует достижению высоких уровней материнских АТл для достижения протективного действия (путем их трансплацентарной передачи плоду) ко времени родов.
Взрослым >19 лет, никогда не вакцинированным DTaP в детстве, и взрослым с неизвестной или незавершенной историей первичной иммунизации из трех введений вакцин, содержащих анатоксины дифтерии и столбняка, Консультативный комитет по методикам иммунизации рекомендует завершить первую серию введений, что включает одну дозу TdaP. Невакцинированные взрослые должны получить первые две дозы с интервалом не менее 4 нед, а затем третью дозу с интервалом 6-12 мес после второй дозы.
7. Какое из следующих утверждений о дифтерии верно?
A. Вспышки дифтерии могут возникать в результате клонального распространения токсигенных штаммов или микроорганизма или переносом бактериофага, несущего tox-ген, нетоксигенным штаммам.
B. Летальность от дифтерии значительно снизилась после введения иммунизации от этого заболевания у детей.
C. Степень абсорбции дифтерийного токсина в кровоток не зависит от первичного очага инфекции.
D. Нетоксигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae не вызывают клинических проявлений заболевания у взрослых.
E. Кожная форма дифтерии в Северной Америке и Европе почти всегда возникает у людей с нарушениями иммунитета.
Ответ А. Вспышки тяжелого заболевания могут возникнуть в результате распространения токсигенных штаммов или нетоксигенных штаммов, которые могут стать токсигенными в результате переноса tox-гена бактериофагами. Хотя после широкого распространения иммунизации детей частота случаев дифтерии значительно снизилась, показатели летальности изменились незначительно; дифтерия остается очень серьезным заболеванием (с показателями летальности в США 5-10%).
Выраженность абсорбции дифтерийного токсина в кровоток изменяется в зависимости от первичного очага инфекции, при инфицировании кожных покровов или полости носа она значительно ниже, чем при поражении ротоглотки. Инфицирование нетоксигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae может вызывать симптомы заболевания, менее выраженные по сравнению с симптомами заболевания, вызванными токсигенными штаммами. Вспышки дифтерии кожных покровов в США и в странах Европы возникают среди бездомных и злоупотребляющих алкоголем жителей бедных кварталов, при этом тяжелые расстройства иммунитета не считаются обязательным условием.
8. Мужчина 55 лет обратился за МП в связи с умеренно выраженной лихорадкой и фарингитом в течение 3 сут, с подозрением на наличие фибринозной пленки. Историю своей вакцинации от дифтерии он не помнит (возможно, был вакцинирован в детстве), в последнее время за пределы США не выезжал, с животными не контактировал. Что из перечисленного следует включить в ДД?
A. В-гемолитический стрептококк группы А.
B. Borrelia Vincenti (ангина Венсана).
C. Аденовирус.
D. ЦМВ.
E. Инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ.
F. Все перечисленное.
Ответ F. Мембранозный фарингит могут вызывать все приведенные биологические агенты, но мононуклеоз более характерен для подростков и молодых взрослых.
