а) Лечение. Лечение сибирской язвы включает АБТ и, в случае легочной формы сибирской язвы, дренирование плевральной полости. Кроме того, с 2012 по 2016 г. FDA лицензировало три сибиреязвенных антитоксина для лечения легочной формы заболевания. Рекомендации CDC по профилактике и лечению были обновлены в 2014 г., полную информацию можно найти на их веб-странице.
В рекомендациях CDC 2014 г. рекомендуется лечение тремя АБ в/в, если менингит возможен или подтвержден. К ним относятся фторхинолоны с бактерицидным действием (предпочтительный ЛП - ципрофлоксацин), β-лактамы с бактерицидным действием (предпочтительный ЛП - меропенем) и ингибиторы синтеза белка (предпочтительный ЛП - линезолид).
Если менингит исключен, предпочтительны бактерицидные ЛП (ципрофлоксацин) и ингибитор синтеза белка (клиндамицин или линезолид). Кроме того, CDC рекомендовано «добавить антитоксин к комбинированной АБТ в каждом случае, когда высок уровень клинического подозрения в отношении генерализованной формы сибирской язвы», что основано на их систематическом обзоре литературы.
Несмотря на отсутствие убедительных доказательств ↑ выживаемости при лечении легочной формы сибирской язвы комбинацией сибиреязвенного антитоксина и АБ, при данной форме заболевания рекомендован 60-дневный курс АБТ, из которых >2 нед необходимо вводить более одного ЛП в/в с последующим переходом на пероральный прием одного ЛП. Это связано с возможностью перехода спор в вегетативные формы при раннем прекращении лечения.
Необходимый метод лечения легочной формы сибирской язвы - дренирование плевральной полости. Согласно рекомендациям CDC 2014 г. «дренирование жидкости из плевральной полости и асцита улучшает выживаемость за счет ↓ уровня токсинов и ↓ механической компрессии легких.
Эти данные подтверждают необходимость раннего и активного дренирования при наличии любых клинических или рентгенологических признаков плеврального выпота; установка дренажной трубки предпочтительнее плевральной пункции, так как во многих случаях требуется длительное дренирование. Для удаления студневидного или осумкованного выпота может потребоваться торакотомия или видеоассистированная торакоскопическая хирургия».
По состоянию на 2017 г. в Национальном стратегическом запасе США есть три типа АТл к токсину сибирской язвы. Один из ЛП - поликлональный Ig против сибирской язвы для в/в-введения, его получают из плазмы человека, прошедшего вакцинацию против сибирской язвы. Против сибирской язвы в/в Ig был назначен в качестве дополнительной терапии нескольким пациентам, в том числе трем пациентам в США в 2006, 2009 и 2011 г., а также нескольким пациентам в Великобритании.
На основании данных, полученных в ходе исследований с участием кроликов, данный Ig недавно был одобрен FDA для применения в США в дополнение к АБ при лечении легочной формы сибирской язвы. Другой антитоксин - человеческое моноклональное АТл, раксибакумаб, который был лицензирован FDA в декабре 2012 г. для лечения легочной формы сибирской язвы как у взрослых, так и у детей.
По состоянию на сентябрь 2017 г. его не применяли в лечении сибирской язвы, но лицензия FDA была выдана на основе эффективности в исследованиях моделей легочной формы сибирской язвы на животных, а также данных о безопасности применения у человека, полученных в исследованиях на здоровых добровольцах. ЛП не проникает через ГЭБ. Его вводят в/в в течение 2 ч 15 мин после однократного приема антигистаминного ЛП дифенгидрамина.
Другой ЛП моноклональных АТл, обилтоксаксимаб, также одобрен FDA для лечения легочной формы сибирской язвы на основе данных об эффективности у кроликов и макак и безопасности у ЗЛ (добровольцев) в сочетании с соответствующими АБ или в целях профилактики легочной формы сибирской язвы.
б) Профилактика. Манифестную форму сибирской язвы можно предотвратить с помощью доконтактной вакцинации или АБ-профилактики после контакта. Более того, моноклональные АТл к антитоксину (раксибакумаб) были лицензированы FDA для постконтактной профилактики как у взрослых, так и у детей, «когда альтернативные методы лечения недоступны или не подходят».
Современная вакцина против сибирской язвы, лицензированная FDA, содержит протективный АГн в качестве АГн вакцины и соли алюминия в качестве адъюванта. Требуются пять в/м-инъекций, три первичных и две бустерных в течение 12 мес, если вакцина вводится до контакта. При постконтактной профилактике требуются всего три подкожные инъекции в течение месяца. Эта вакцина находится в ограниченном количестве и предназначена в первую очередь для использования в вооруженных силах; гражданскому населению она доступна в некоторых коммерческих клиниках для путешественников.
АБ, одобренные FDA для постконтактной профилактики, — ципрофлоксацин, доксициклин и бензилпенициллин (Прокаин пенициллин G), а также левофлоксацин. CDC рекомендует доксициклин или ципрофлоксацин в качестве ЛП для начальной профилактики, когда чувствительность штамма сибирской язвы неизвестна. Но в соответствии с рекомендациями CDC 2014 г. во время беременности ципрофлоксацин предпочтительнее доксициклина.
На веб-сайте CDC есть подробные рекомендации относительно выбора ЛП, доз и продолжительности курса как для профилактики, так и для лечения сибирской язвы.
Профилактика сибирской язвы, вызванной биотерроризмом, остается национальным приоритетом. Подозрение на манифестную форму сибирской язвы или контакт со спорами требуют немедленного вмешательства правоохранительных органов, что обусловлено возможным совершением уголовного преступления. Новые подходы к обнаружению и реагированию на любые возможные биотеррористические атаки с применением сибирской язвы включают систему BioWatch для обнаружения угроз в виде аэрозолей и автономную систему обнаружения на почтовых объектах.
Согласно CDC, инициатива готовности городов представляет собой программу для нескольких городов США, которая помогает подготовиться к крупномасштабным чрезвычайным ситуациям в области ООЗ, включая биотеррористические атаки (например, с применением аэрозольной формы сибирской язвы или другого микроорганизма).
Большие объемы предметов медицинского назначения, включая, помимо прочего, АБ, могут быть быстро доставлены из стратегического национального запаса в один или несколько городов с последующим распределением на местах. В отчете Института медицины 2012 г. о «Предварительной подготовке АБ для лечения сибирской язвы» обсуждаются стратегические национальные запасы, инициатива по обеспечению готовности городов, BioWatch и вопросы об АБ, включая определение штаммов с множественной и чрезвычайно высокой лекарственной устойчивостью.
в) Прогноз. Легочная форма сибирской язвы у всех шести пациентов, выживших в 2001 г., была диагностирована на промежуточной прогрессирующей стадии, а своевременно назначенное лечение предотвратило дальнейшее прогрессирование. Смертность 45% в 2001 г. — значительно лучший результат по сравнению с показателем 88%, наблюдавшимся в США с 1900 по 1976 г.
Выживаемость более высокая при дренировании плевральной полости, назначении комбинированных схем АБТ, отсутствии необходимости интубации или трахеостомии, а также без развития сибиреязвенного менингоэнцефалита. Следует отметить, что два пациента с легочной формой сибирской язвы и ДН из США (2006 и 2011 г.), которым потребовалась ИВЛ, выжили.
Неизвестно, повлияло ли на выживаемость добавление к интенсивной терапии антитоксина, нескольких АБ и дренаж плевры. Но данные случаи показывают, что даже пациенты на поздней фульминантной стадии могут выжить.
Смертность от кожной формы сибирской язвы при отсутствии лечения составляет 20%, особенно при развитии компрессии ВДП вследствие поражения на шее или вторичной бактериемии и сибиреязвенного менингита. При сибиреязвенном менингите смертельный исход наступает в >95% случаев, поэтому необходимы самые эффективные методы лечения.
Лицензирование FDA первого сибиреязвенного антитоксина для детей и взрослых в качестве лечения и постконтактной профилактики, когда альтернативные методы лечения недоступны или не подходят, может улучшить клинический результат при генерализованных формах сибирской язвы. Также необходим антитоксин для лечения менингита, вызванного сибирской язвой.
г) Направление дальнейших исследований. Экспресс-тест по-прежнему необходим для диагностики инфекции В. anthracis на ранней продромальной стадии заболевания или на более поздних клинических стадиях, если пациент уже получил АБ до того, как были взяты образцы крови. Вероятнее всего, такой тест будет основан на токсине или его компонентах.
В 2015 г. CDC сообщил о количественном анализе, основанном на обнаружении летального токсина, который соответствует данным критериям при тестировании на макаках-резус, инфицированных сибирской язвой. Предпочтительно, чтобы быстрый диагностический клинический тест был доступен в пункте оказания МП
Ингибиторы токсина сибирской язвы в сочетании с АБ могут быть эффективны при лечении пациентов, у которых развились септические проявления сибирской язвы в результате легочной, желудочно-кишечной или инъекционной формы заболевания, вызывающей серьезную инфекцию мягких тканей. Сроки эффективного применения антитоксина после контакта неизвестны, но были недавно изучены на моделях. Кроме того, антитоксин может быть эффективен в условиях инфицирования искусственно созданной формой сибирской язвы с множественной или чрезвычайной устойчивостью.
Новые вакцины против сибирской язвы все еще проходят испытания, но ни одна из них не была лицензирована FDA с 1970 г.
