Erysipelothrix rhusiopathiae вызывает три типа инфекции у человека: 1) эризипелоид (erysipeloides), целлюлит пальцев и рук (или свиная краснуха, рожа свиней) — наиболее распространенное проявление инфекции Е. rhusiopathiae; 2) диффузную кожную форму; 3) системную, или инвазивную, форму с кожными изменениями или без, проявляющуюся бактериемией с возможным эндокардитом.
а) Этиология. Е. rhusiopathiae — тонкая неспорообразующая полиморфная грамположительная палочка. Ее можно спутать с другими грамположительными бациллами, в частности с Listeria monocytogenes и видами Corynebacterium. От L. monocytogenes ее можно отличить по меньшей подвижности и меньшей выработке каталазы и коагулазы, а также по резистентности к неомицину.
Большинство штаммов Е. rhusiopathiae продуцируют гидросульфид на скошенном трехсахарном агаре с солями железа, что отличает Е. rhusiopathiae от L. monocytogenes и коринебактерий. Поскольку а-гемолиз может наблюдаться через 48 ч инкубации Е. rhusiopathiae, их также можно ошибочно принять за стрептококки. Термин «эризипелоид» относится к кожной инфекции, вызываемой Е. rhusiopathiae, и его не следует путать с рожистым воспалением.
Рожа — поверхностный целлюлит, вызванный стрептококками или стафилококками.
б) Эпидемиология. Е. rhusiopathiae можно обнаружить во всем мире в качестве условно-патогенных и патогенных микроорганизмов у диких и домашних животных, включая свиней, овец, крупный рогатый скот, лошадей, собак, кошек, грызунов, кур, уток, индеек, пингвинов и попугаев, а также мух, клещей и вшей.
Наибольший коммерческий урон инфекции Е. rhusiopathiae наносят при заболевании свиней, также в экономическом отношении важны инфекции овец и птиц. Поверхности окружающей среды, находящиеся в контакте с инфицированными животными и связанными с ними продуктами, считают потенциальными факторами передачи Е. rhusiopathiae. В зараженной почве микроорганизмы могут оставаться жизнеспособными в течение долгого времени. Е. rhusiopathiae погибают в течение 15 мин при нагревании до 55 °C и при обработке некоторыми домашними дезинфектантами.
Благодаря техническому прогрессу в сельскохозяйственном животноводстве частота кожных инфекций снижается. Инфекции передаются при контакте с инфицированными животными или продуктами их переработки. К группе наибольшего риска развития инфекции относятся рыбаки, рыботорговцы, фермеры, мясники, работники скотобойни и ветеринары. Ворота для инфекции — кожные порезы и царапины, возможно инфицирование через пресную и морскую воду. Сезонные обострения эризипелоида совпадают с рожистым воспалением: максимальная частота летом и в начале осени.
Редкие случаи системной инфекции не возникают в результате профессиональной деятельности. Иногда заболевание развивается при ослаблении иммунитета и появлении в организме хозяина микробной колонизации ротоглотки и ЖКТ. В качестве распространенной первопричины заболевания признан хронический алкоголизм. Поступали сообщения о редких случаях эризипелоида и эризипелоидной бактериемии после укусов кошек и собак. Это предполагает возможность наличия Е. rhusiopathiae в составе флоры ротовой полости животных.
в) Патобиология. Вирулентность Е. rhusiopathiae обусловлена резистентностью к фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Наличие капсулы у микроорганизма — фактор устойчивости к фагоцитозу. При отсутствии специфических АТл Е. rhusiopathiae уклоняются от фагоцитоза, но даже будучи фагоцитированными, сохраняют способность к внутриклеточной репликации в этих клетках. К другим факторам вирулентности относятся ферменты (нейраминидаза и гиалуронидаза) а также протеины клеточной стенки — транспортные и адгезивные белки.
г) Клинические проявления. В зависимости от пути передачи инфекции (контакт с инфицированными животными или связанными с ними продуктами, с микроорганизмами, проникающими через кожные ссадины) высыпания затрагивают пальцы и кисти рук (рис. ниже). Высыпания — очаги эритемы фиолетового цвета с четкими границами, немного выступающие над поверхностью кожи. Эритема сопровождается сильными болями, ощущением пульсации, жжения или зуда в течение 2-7 сут после проникновения бактерий через поврежденную кожу.
Эризипелоид в области пальца с характерной багровой негнойной припухлостью. Эту форму целлюлита, вызываемую Е. rhusiopathiae, также известную как свиная краснуха, рожа свиней, не следует путать с рожистым воспалением. Рожа — поверхностный целлюлит, вызванный стрептококками или стафилококками
Пораженная область кожи отечна. Возможно образование везикул без признаков нагноения. Эритема медленно распространяется на другие пальцы, но редко захватывает кончики пальцев и кожу запястья. По мере распространения эритемы к периферии центральная часть очищается. Системные признаки и симптомы встречаются редко. Возможно развитие стерильного артрита соседнего сустава. Региональная лимфаденопатия или лимфаденит развивается в 20% случаев, а субфебрильная ТТ — у 10% пациентов. Без лечения высыпания разрешаются в течение 3 нед. Рецидивы возникают в 1% случаев.
Диффузная кожная форма встречается редко. Эритема распространяется проксимально от места инокуляции или возникает в отдаленных областях. У пациентов часто наблюдаются лихорадка и артралгии, но посевы крови отрицательные.
Системные инфекции, вызванные Erysipelothrix, встречаются редко. Сообщалось о >100 случаях бактериемии; у большинства пациентов отмечали эндокардит. Возможны неточные данные о заболеваемости из-за несвоевременного обращения пациентов за МП. Регистрировались сообщения об эндокардите протезированных клапанов, но чаще поражались нативные клапаны. В 60% случаев инфекция развивалась на внешне неизмененных сердечных клапанах. У 1/3 пациентов отмечены предшествующие или сопутствующие эризипелоиду кожные повреждения.
Клинические проявления эндокардита, вызванного Е. rhusiopathiae и другими микроорганизмами, аналогичны. Эндокардит, вызванный Е. rhusiopathiae endocarditis, высоко коррелирует с профессиональным заражением, демонстрирует высокий тропизм к аортальному клапану, чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто приводит к летальному исходу. Высокая летальность может быть обусловлена поздним началом адекватной терапии, поскольку эмпирическое лечение ванкомицином в отношении Е. rhusiopathiae неэффективно.
Случаи вызванного Е. rhusiopathiae эндокардита осложнялись формированием параклапанных и миокардиальных абсцессов, эмболией сосудов ГМ, ЗСН, перфорацией клапана и ОПН. Бактериемия Е. rhusiopathiae без эндокардита возникает чаще, чем предполагалось ранее. Бактериемия развивается с нарастающей частотой у иммунокомпрометированных пациентов, а эндокардит чаще встречается у иммунокомпетентных лиц.
Регистрировались сообщения об очаговых инфекциях: абсцесс ГМ, менингит, эндофтальмит, остеомиелит, септический артрит, эпидуральный и паравертебральный абсцессы, псоас-абсцесс (гнойно-воспалительный процесс в толще М. iliopsoas), абсцесс печени, некротизирующий фасциит, внутрибрюшной абсцесс и перитонит. Некоторые из этих инфекций были осложнениями бактериемии. Септические артриты возникали в нативных суставах, протезированных суставах и после артроскопических хирургических вмешательств. Перитонит был осложнением перитонеального диализа.
д) Диагностика. Диагноз нужно подтверждать при подозрении на заболевание и при наличии профессиональных контактов у пациентов. Е. rhusiopathiae растут на стандартных лабораторных средах. Е. rhusiopathiae локализуется только в глубоких слоях кожи: поэтому диагностически информативна биопсия, выполненная через все слои дермы от края области поражения. Из-за классической клинической картины и быстрого ответа на терапию биопсия кожи проводится редко.
При подозрении на бактериемию или эндокардит для культивирования и изоляции микроорганизмов достаточно стандартных методов посева крови. Для улучшения изоляции Е. rhusiopathiae с загрязненных проб использовались различные селективные среды. Молекулярные методы исследования (например, ПЦР с использованием праймеров, специфичных для Е. rhusiopathiae) повысили эффективность выявления и идентификации микроорганизма. Точно и быстро идентифицирует Е. rhusiopathiae времяпролетная масс-спектрометрия с лазерной ионизацией и десорбцией из жидкой матрицы (MALDI-TOF MS).
е) Лечение. Большинство изолятов Е. rhusiopathiae чувствительны к пенициллину, цефалоспоринам, имипенему, клиндамицину, ципрофлоксацину, офлоксацину и даптомицину. Отмечена некоторая резистентность к эритромицину, тетрациклину, хлорамфениколу, клиндамицину. Е. rhusiopathiae устойчивы к ванкомицину, аминогликозидам, триметоприму/суль-фаметоксазолу и сульфаниламидам. ЛП выбора - бензилпенициллин. Неосложненные высыпания хорошо отвечают на 5-7-дневные курсы пенициллина внутрь.
Лечение стимулирует заживление кожных высыпаний, хотя сохраняется возможность рецидивов. Для лечения бактериемии используется пенициллин в/в, для терапии эндокардита - бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут или цефтриаксон 1 г/сут 4-6 нед. Успешная схема лечения эндокардита - в/в-введение АБ в течение 2 нед с последующим переходом на прием ЛП внутрь в течение 2 нед.
Применение хинолонов или даптомицина показано для лечения инфекций Erysipelothrix при наличии у пациента аллергии на β-лактамы. Завершающий этап терапии осложненной эндофтальмитом бактериемии - прием линезолида внутрь.
Пациентам с эндокардитом может потребоваться пересадка сердечного клапана. Инфицированные протезирующие устройства необходимо удалить.
ж) Профилактика. Риск инфекции снижают тщательная уборка и дезинфекция рабочих поверхностей, соблюдение правил гигиены, включая ношение перчаток и мытье рук. Существующие на рынке вакцины предназначены для применения только у животных.
