Контрольные вопросы по сахарному диабету у пациента в терапии
1. Мужчина 51 года болен СД 2-го типа в течение последних 6 лет. В анамнезе хронический гепатит С, хроническая болезнь почек 3-й стадии и недавняя госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Принимает сульфонилмочевину для контроля уровня глюкозы в крови и редко проверяет уровень гликемии. Концентрация глюкозы в плазме крови натощак, измеренная на приеме, составляет 195 мг/дл, а HbA1c — 6,8%.
Какие выводы можно сделать о контроле уровня глюкозы у данного пациента?
A. Средняя концентрация глюкозы в крови за последние 3 месяца составляет примерно 140 мг/дл.
B. Уровень HbA1c может быть ложно повышенным из-за хронической болезни почек.
C. Уровень HbA1c может быть ложно сниженным из-за заболевания печени.
D. Уровень HbA1c повышается в результате острой кровопотери.
E. Уровень HbA1c в большей степени отражает концентрацию глюкозы после приема пищи, чем ее концентрацию натощак.
Ответ С. У данного пациента есть несколько причин, по которым его HbA1c может неточно отражать среднюю концентрацию глюкозы в плазме. На определение уровня HbA1c влияет множество факторов, в том числе состояния, снижающие продолжительность жизни эритроцитов, и изменения, влияющие на результаты конкретных видов исследований.
У описанного пациента HbA1c может быть ложно снижен из-за цирроза печени (повышенный метаболизм эритроцитов), восстановления после недавней острой кровопотери (больший процент молодых эритроцитов с более коротким воздействием глюкозы) или переливания крови (разбавления крови пациента недиабетической донорской кровью). В этих случаях более точно отражать гликемический контроль будет измерение гликемических белков сыворотки (фруктозамина) или прямое измерение концентрации глюкозы в плазме.
Дополнительную информацию о методологии определения HbA1c и интерпретации результатов можно получить в национальной программе по стандартизации гликогемоглобина: URL: ngsp.org
2. Женщина 38 лет страдает СД 1-го типа с 12-летнего возраста. Она поддерживает отличный гликемический контроль (HbA1c 6,0%) с помощью базис-болюсного режима инъекций и проверяет свой уровень глюкозы четыре или пять раз в день. Просмотр загруженных из глюкометров данных показывает, что многие уровни глюкозы находятся диапазоне от 30 до 40 мг/дл.
Однако пациентку это не беспокоит, потому что она не отмечает сопутствующих симптомов. При беседе с врачом она признается, что недавно «вылетела с трассы» во время вождения, что привело к небольшой дорожной аварии. Относительно этиологии и лечения гипогликемии у данной больной:
A. Пациентка адаптирована к низкой концентрации глюкозы в крови, и никаких изменений в лечении не требуется.
B. У пациентки развилась нечувствительность к развитию гипогликемии, и ее целевой HbA1c должен быть увеличен.
C. Строгое избегание гипогликемии малоэффективно для устранения связанной с ней вегетативной недостаточности.
D. Отсутствию симптомов может способствовать чрезмерная контррегулирующая гормональная реакция в ответ на гипогликемию.
E. Возможно лечение β-адреноблокаторами.
Ответ В. У пациентов с длительным СД возможно нарушение работы контррегулирующих систем, которые в норме противодействуют снижению концентрации глюкозы до опасных уровней. Это особенно верно в случае СД-1, при котором часто наблюдаются нарушения секреции глюкагона и адреналина на фоне гипогликемии. Такое снижение ответной реакции адреналина во время эпизода гипогликемии сопровождается ослаблением ответа со стороны автономной нервной системы, что приводит к развитию клинического синдрома нарушения чувствительности к гипогликемии.
При отсутствии симптомов со стороны ВНС гипогликемия легкой степени может оставаться незамеченной, пока не перейдет в более запущенную и опасную фазу. Однако есть доказательства того, что связанную с гипогликемией вегетативную недостаточность можно обратить вспять, строго избегая гипогликемии, чему может способствовать повышение целевого уровня глюкозы.
3. Мать приводит на консультацию 19-летнего сына, страдающего СД 1-го типа и использующего инсулиновую помпу, чтобы получить направление к диетологу. Она жалуется, что сын отказывается следовать своей «диабетической диете» и часто ест нездоровую пищу, в том числе фастфуд (гамбургеры, картофель фри, пиццу) и мороженое. Ее также беспокоит, что он иногда пропускает приемы пищи, говоря, что не голоден.
ИМТ пациента составляет 22, и недавние показатели HbA1c составляют 7,8%, холестерин липопротеинов низкой плотности равен 95, триглицериды в норме. Какая из следующих рекомендаций относительно диеты наиболее подходит для данного больного?
A. Диета Американской диабетической ассоциации с потреблением 1800 калорий в день.
B. Низкоуглеводная диета.
C. Диета с низким содержанием белка.
D. Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.
E. Гибкая диета, полезная для сердца, включающая ограничение концентрированных сладостей и упор на фрукты и овощи.
Ответ Е. Диетические рекомендации для больных СД существенно менялись с течением времени — от диеты с чрезвычайно низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров, которые использовались до открытия инсулинотерапии, до «обменных диет» и более гибких систем питания. Для пациентов с СД 1-го типа ключевым элементом служит подбор дозы инсулина во время еды в соответствии с содержанием углеводов в пище.
Строгие ограничительные диеты (очень низкоуглеводные или низкокалорийные) не требуются и не показаны, тем не менее избегание больших углеводных нагрузок помогает минимизировать скачки постпрандиальной гликемии. Большинству больных СД 2-го типа, обычно имеющих избыточный вес или страдающих ожирением, рекомендуют умеренное потребление углеводов и снижение общего количества калорий.
Текущие рекомендации допускают разнообразные стили питания и этнические предпочтения с упором на фрукты и овощи, источники белка с низким содержанием жира и использование мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров.
4. Женщина 54 лет обратилась к врачу для лечения артериальной гипертензии. В анамнезе гестационный СД во время последней беременности 15 лет назад, СД 2-го типа у матери и старшего брата. Индекс массы тела равен 36. Концентрация глюкозы натощак составляет 110 мг/дл, HbA1c — 6,2%. Что из перечисленного снижает прогрессирование СД у пациентов высокой группы риска?
A. Снижение веса за счет низкокалорийной диеты.
B. Лечение метформином.
C. Лечение акарбозой.
D. Бариатрическая хирургия.
E. Все вышеперечисленное верно.
Ответ Е. У данной пациентки присутствует несколько факторов риска СД 2-го типа, включая отягощенный семейный анамнез, перенесенный гестационный диабет, ожирение и АГ. Кроме того, ее уровни глюкозы и HbA1c уже выше нормы и находятся в «преддиабетическом» диапазоне. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что все выше перечисленные методы лечения предотвращают или замедляют развитие СД.
Наиболее убедительные доказательства получены в исследованиях по снижению веса. Как в Финском исследовании по профилактике СД, так и в Программе профилактики СД в США было зарегистрировано улучшение симптомов СД на 58% на фоне гипокалорийной диеты с пониженным содержанием жиров в сочетании с физической активностью умеренной интенсивности. Снижение веса, достигаемое с помощью бариатрической хирургии, также очень эффективно для предотвращения (или даже излечения) СД.
Лекарственные препараты, в том числе метформин, акарбоза (ингибитор а-глюкозидазы) и троглитазон (тиазолидиндион), также обеспечивают профилактику СД у пациентов с высоким риском, хотя и несколько менее эффективны, чем при изменении образа жизни. Сообщается, что экономически эффективными профилактическими мерами служат изменение образа жизни и применение метформина, однако вопрос о том, приведет ли отсрочка или профилактика СД 2-го типа к снижению частоты ССЗ и микрососудистых осложнений СД, требует дальнейших, более долгосрочных исследований.
5. Женщина 28 лет с СД 1-го типа с 12-летнего возраста планирует беременность. В настоящее время она поддерживает хороший контроль гликемии, хотя признает, что этого не было в подростковом периоде и в возрасте 20 лет, когда HbA1c находился в диапазоне от 9 до 11%. Наблюдается легкая форма диабетической ретинопатии, АД в норме, альбумин-креатининовое соотношение в моче составляет 25 мг/г и осмотр стопы без патологии. Какое из следующих утверждений верно?
A. Следует отложить беременность до достижения оптимального уровня глюкозы (HbA1c приблизительно 6,5%).
B. Показано лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента для предотвращения прогрессирования почечной недостаточности во время беременности.
C. Прогрессирование ее ретинопатии во время беременности может привести к потере зрения.
D. Риск развития СД 1-го типа у ребенка составляет от 25 до 50%.
E. Беременность не рекомендована из-за риска осложнений как для матери, так и для плода.
Ответ А. Хотя беременность у женщин с СД 1-го типа обычно считается беременностью «высокого риска», прогноз для пациенток с минимальными осложнениями и хорошим метаболическим контролем благоприятен. У женщин с тяжелым поражением почек (протеинурия, снижение СКФ) или пролиферативной ретинопатией во время беременности может наблюдаться быстрое прогрессирование за счет гормональных и гемодинамических изменений, поэтому они должны находиться под пристальным наблюдением специалистов.
Использование ингибиторов АПФ противопоказано во время беременности из-за риска повреждения почек у плода. Основой успешного исхода беременности служит достижение оптимального контроля уровня глюкозы до зачатия, поскольку развивающийся эмбрион наиболее восприимчив к тератогенным эффектам гипергликемии в первые 6-8 недель беременности — до того момента, когда большинство женщин осознают, что беременны. Поддержание строгого гликемического контроля во время беременности снижает риск осложнений у плода, таких как макросомия и гипербилирубинемия.
У многих пациенток эффективно использование инсулиновой помпы и непрерывное отслеживание уровня глюкозы. Несмотря на то что ребенок, рожденный от матери с СД 1-го типа, подвержен повышенному риску СД в сравнении с населением в целом, этот риск составляет менее 10%.
