а) Клинические проявления. Диабетический кетоацидоз (ДКА) может сигнализировать о начале СД 1-го типа. Изменения в здравоохранении развитых стран, произошедшие за последние несколько десятилетий, привели к улучшению ранней диагностики СД 1-го типа, в результате чего выявляемое большинство случаев с началом в детском возрасте начинают лечить до развития кетоацидоза.
Таким образом, случаи ДКА чаще наблюдают у людей с установленным диагнозом СД, как правило, при наличии сопутствующих заболеваний или низкой приверженности лечению. Например, пациент не может поддерживать достаточный уровень гидратации во время заболевания (например, вирусного гастроэнтерита) и может по ошибке пропустить введение инсулина из-за того, что не может принимать пищу.
Ключевой компонент программы лечения СД — обучение тактике действий при резком ухудшении самочувствия («правилам больничного»). При этом основное внимание уделяют домашней профилактике ДКА (например, частому определению уровня глюкозы крови, кетонов сыворотки/мочи, потреблению жидкости, определению режима дозирования инсулина или решению проблем, связанных с его введением). Могут иметь значение поведенческие факторы.
Некоторые молодые пациенты могут намеренно пропускать введение инсулина, чтобы сбросить вес или привлечь внимание к неблагополучной домашней обстановке. О такой причине необходимо подумать при повторных эпизодах ДКА.
Клиническое течение ДКА включает ухудшение в течение нескольких часов/дней, прогрессирующую полиурию, полидипсию, другие симптомы гипергликемии. Кроме того — слабость, сонливость, тошнота, отсутствие аппетита. При кетоацидозе боли в верхнем отделе живота без четкой локализации могут имитировать острый живот. Ослабление перистальтики или, в тяжелых случаях, паралитическая непроходимость кишечника могут еще больше способствовать диагностической путанице.
Такие симптомы, как тошнота, рвота, — показания к госпитализации, так как не позволяют принимать жидкость перорально. Физикальные признаки ДКА обусловлены преимущественно дегидратацией, гиперосмолярностью, ацидозом и включают: сухость кожи, слизистых, пониженное давление в яремной вене, тахикардию, ортостатическую гипотензию, угнетение психических функций, глубокое частое дыхание (дыхание Куссмауля).
Если у пациента сохраняются нормальные показатели СКФ, способности обмена кетокислоты на хлориды в почках, то на вышеописанные изменения может накладываться гиперхлоремия. Степень снижения pH артериальной крови зависит от респираторной компенсации. В легких случаях показатели pH — 7,20-7,30, в тяжелых — <7,00.
В отдельных случаях степень наложенного метаболического алкалоза (развившегося, например, на фоне рвоты/применения диуретиков) может скрывать истинную тяжесть кетоацидоза. Такую возможность необходимо заподозрить в тех случаях, когда величина анионной разницы непропорциональна падению концентрации бикарбонатов. Кроме того, при ДКА часто наблюдают снижение концентрации натрия сыворотки (связанное с гиперосмолярностью, возникающее в результате перемещением внутриклеточной воды во внесосудистое пространство), преренальную азотемию, повышение амилазы сыворотки.
Последнее, как правило, не связано с ПЖЖ и может привести к ошибочному диагнозу панкреатита. На момент установления диагноза ДКА концентрации калия, фосфатов, магния могут быть нормальными, повы-шенными/пониженными. Но значительный дефицит этих электролитов неизменно развивается при осмотическом диурезе, становится явным в процессе лечения. Нередко повышается концентрация триглицеридов в сыворотке, что отражает расстройство метаболизма липидов в условиях дефицита инсулина. Как правило, повышается число лейкоцитов. Могут быть повышены показатели Hb, Ht, что связано со снижением внутрисосудистого объема (гемоконцентрацией).
Необходимо с особой осторожностью интерпретировать результаты определения уровня кетонов сыворотки/ мочи. Поскольку не всегда можно выполнить количественное определение уровней β-оксибутирата, ацетоацетата, для быстрого установления диагноза, как правило, требуется качественная оценка кетонов сыворотки методом разведения сыворотки и при помощи полосок с реагентами (например, Кетостикс)/таблеток (например, Ацетест).
Эти методы основаны на реакции нитропруссида с ацетоацетатом. Однако ацетон слабо реагирует с нитропруссидом, а β-гидроксибутират не реагирует совсем. По этой причине результаты качественного исследования на кетоны могут быть обманчиво низкими. В связи с наличием внутриклеточного ацидоза уровни β-гидроксибутирата часто намного выше, чем уровни ацетоацетата, что может еще больше замаскировать истинную степень кетоацидоза.
После начала инсулинотерапии реакция с нитропруссидом, напротив, может в течение нескольких часов/дней создавать ложное впечатление стойкого кетоацидоза. Это объясняется тем, что некислотный ацетон медленно выводится из кровотока, тем, что по мере снижения степени ацидоза β-гидроксибутират превращается в ацетоацетат, создавая ложное впечатление ухудшения кетоза.
в) Лечение. Обзор схем терапии диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического синдрома (ГГС) представлен на рис. ниже.
Лечение диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного гипергликемического состояния. ГАК — газы артериальной крови
В первые часы лечения основное внимание уделяют восстановлению внутрисосудистого объема, коррекции гипоперфузии тканей, восстановлению чувствительности к инсулину. ДКА может сопровождаться значительным дефицитом воды во всем организме (5-10 л), натрия (5-10 мэкв/кг), других электролитов. При ГГС, которое, как правило, развивается в течение более длительного времени, эти потери выражены еще больше.
Хотя потери воды чаще превышают потери натрия, инфузионную терапию предпочтительнее начинать с 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, позволяя эффективно восстановить внутрисосудистый объем. Существуют различные режимы инфузионной терапии. Часто используют следующую схему: в первый час вводят 1 л 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, затем проводят непрерывную инфузию 0,45% натрия хлорида или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, в зависимости от скорректированной концентрации натрия, гемодинамического статуса пациента, клинической оценки перфузии тканей.
Скорость инфузии (чаще 250-500 мл/ч) подбирают в зависимости от биохимического ответа, возраста, клинического статуса пациента (например, от наличия олигурии, фоновых ССЗ). Детям необходимо вводить изотонические растворы натрия хлорида, так как они реже, чем гипотонические, ускоряют перемещение воды во внутриклеточное пространство и способствуют развитию отека ГМ. При падении концентрации глюкозы <250 мг/дл (13,9 ммоль/л) к инфузионной терапии добавляют раствор декстрозы, позволяя избежать развития поздней гипогликемии, индуцированной инсулином, так как для коррекции персистирующей ацидемии может потребоваться непрерывное введение инсулина.
Хотя и для ДКА, и для ГГС характерна инсулинорезистентность, нет необходимости во введении супрафизиологических доз инсулина. Они повышают вероятность развития гипокалиемии, гипофосфатемии, отсроченной гипогликемии. Типичная схема заместительной инсулинотерапии - в/в болюсное введение быстродействующего инсулина (например, инсулина регуляр) в дозе 0,1 Ед/кг, затем в дозе 0,1 Ед/кг в час.
В/в-введение - наиболее хорошо прогнозируемый способ доставки инсулина в ткани-мишени, особенно у пациентов с тяжелой гиповолемией, сниженным периферическим кровотоком. При невозможности в/в-введения можно использовать в/м или п/к-способ. В идеале уровни глюкозы крови должны снижаться с постоянной и прогнозируемой скоростью (50-75 мг/дл в час или 2,8-4,2 ммоль/л в час), поэтому в период проведения инсулинотерапии важно отслеживать уровни глюкозы крови каждый час, что позволит обеспечить соответствующую скорость снижения гликемии.
Уровни глюкозы крови не должны падать слишком быстро, особенно у детей раннего возраста, у которых на фоне ускоренной коррекции концентраций глюкозы плазмы развивается отек ГМ.
После стабилизации уровня глюкозы крови на показателях 150-250 мг/дл (8,3-13,9 ммоль/л) и разрешения ацидоза с анионной разницей можно начинать вводить инсулин п/к и прекращать в/в-инфузию инсулина. При ДКА очень важно, чтобы в/в и п/к-пути перекрывались по меньшей мере в течение 1-2 ч, что позволит избежать рикошетного кетоацидоза в случае стремительного падения уровня инсулина. После стабилизации состояния и восстановления энтерального питания начинают/возобновляют долгосрочную медикаментозную терапию.
Назначают инсулины длительного и короткого действия, чтобы приблизиться к желаемому амбулаторному режиму. Необходимо избегать постоянного применения схемы введения инсулина при гипергликемии, так как этот вид терапии назначают при гипергликемии, а колебания уровней гликемии не позволят безопасно выписать пациента. В последующем дозы и частота введения инсулина зависят от множества факторов, в том числе от МТ, сопутствующих заболеваний, чувствительности к инсулину, эффективности предшествующих режимов терапии.
При ДКА часто требуется возмещение калия. Явная гипокалиемия может сопровождаться мышечной слабостью, судорогами, тошнотой. На фоне гипер- и гипокалиемии могут развиваться нарушения ритма сердца. Даже при отсутствии тяжелой гипокалиемии у пациентов наблюдают значительный дефицит общего уровня калия в организме (примерно 3-7 мэкв/кг), а измеренные уровни калия сыворотки могут быть нормальными/высокими, так как дефицит калия может маскироваться ацидозом, почечной недостаточностью.
На фоне инфузии инсулина калий перемещается во внутриклеточное пространство, приводя к еще большему снижению уровней калия сыворотки, что может спровоцировать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца. Кроме того, возмещение объема жидкости приводит к снижению концентрации калия во внеклеточном пространстве. В результате улучшается почечная перфузия, повышается экскреция калия с мочой. Таким образом, возмещать калий следует начинать сразу после того, как будет установлено отсутствие почечной недостаточности.
При низком уровне калия (<3,5 мэкв/л) необходимо начинать терапию немедленно со скоростью до 40 мэкв/ч, тогда нормальные уровни калия (3,5-5,0 мэкв/л) требуют менее агрессивного возмещения (20-30 мэкв/ч) при условии достаточного диуреза. Пациентам, у которых уровень калия мог снизиться по другим причинам, например на фоне применения диуретиков/ЖКТ-потерь, необходимо увеличить темпы коррекции уровня калия.
У большинства пациентов с ДКА легкой/средней степени кетокислоты выводятся самостоятельно на фоне стандартных терапевтических мероприятий, коррекция pH щелочами (например, бикарбонатами) не требуется. Подавление липолиза под действием инсулина снижает поступление жирных кислот в печень, блокирует кетогенез. Циркулирующие кетокислоты выводятся/окисляются, затем восстанавливается уровень бикарбонатов и показатели pH артериальной крови.
Но в случаях тяжелого ацидоза (pH <6,9-7,0) может быть показано введение бикарбонатов, если этого требует клиническая ситуация (например, при наличии артериальной гипотензии, не отвечающей на инфузионную терапию, при нарушении функции сердца, при ДН) [22]. Проводить терапию бикарбонатами необходимо с осторожностью и только в минимальных дозах, требуемых для стабилизации состояния пациента, так как в дальнейшем такая терапия может спровоцировать гипокалиемию.
Кроме того, бикарбонаты могут вызывать внезапный сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, приводя к нарушению доставки O2 в ткани. По этой причине щелочи вводят медленно небольшими дозами: 50 мэкв натрия гидрокарбоната за 1 ч до достижения показателей pH 6,9-7,0 и 100 мэкв за 2 ч до достижения показателей pH <6,9. После введения бикарбонатов показатели pH артериальной крови (и уровни калия сыворотки) проверяют каждые 2 ч. Терапию прекращают при pH >7,0.
В условиях ДКА потери фосфатов достигают 3-7 ммоль/кг, потери магния - 1-2 мэкв/кг. При гиперосмолярном состоянии фосфаты переходят во внеклеточное пространство, поэтому изначально их уровни в сыворотке могут быть ложноповышенными, а затем во время лечения их уровни могут быстро падать. Осложнения гипофосфатемии возникают, как правило, при уровне фосфатов сыворотки <1,0 мг/дл и включают слабость дыхательных и скелетных мышц, нарушение систолической функции сердца, гемолитическую анемию.
Фосфаты необходимо вводить пациентам, у которых уровни фосфатов сыворотки <1,0 мг/дл, а также пациентам с признаками СН/ДН, гипоксии, гемолитической анемии. Эффективный метод возмещения фосфатов - возмещение 1/3 или 1/2 потерь калия (обсуждалось выше) фосфатом калия. При тяжелой гипофосфатемии может потребоваться осторожное в/в-введение дополнительных небольших количеств фосфата калия. Терапия фосфатами может осложняться гипокальциемической тетанией из-за связывания кальция. Этого можно избежать при введении магния. По этой причине во время инфузии фосфатов следует контролировать уровни кальция, фосфатов, магния сыворотки.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
