Качество оказания МП при гипогликемии зависит от определения ее первопричины. Таким образом, принципиально важно установить верный диагноз.
а) Экстренная медицинская помощь. Лечение острой гипогликемии подразумевает болюсное в/в-введение глюкозы (у взрослых болюсное введение 50% раствора декстрозы) для нормализации ее уровня в крови. У детей применяется болюсное введение 10% раствора декстрозы 2 мг/кг.
РФ. С целью лечения острых гипогликемических состояний у взрослых используется в/в струйное введение 40-100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы) до полного восстановления сознания*.
P.S. * Алгоритмы специализированной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М., 2019. 212 с.
Для лечения тяжелой гипогликемии у детей рекомендовано в/в-введение декстрозы (10% раствор 2-3 мл/кг МТ) или п/к или в/м-введение глюкагона: 1 мг при МТ >25 кг или 0,5 мг при МТ <25 кг**.
P.S. * КР «Сахарный диабет 1-го типа у детей». Российская ассоциация эндокринологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Для поддержания нормальной концентрации глюкозы следующим шагом проводят инфузию 10% раствора декстрозы. Для экстренной МП при гипогликемии можно использовать глюкагон (при неотложных состояниях вводится 1 мг в/м). Однако он способен привести к обратному эффекту - снижению уровня глюкозы крови, поэтому концентрацию глюкозы после инъекции глюкагона следует тщательно контролировать.
б) Лечение специфических причин гипогликемии. Вариант длительного лечения гипогликемии зависит от ее первопричины. Ниже представлена краткая информация о лечении различных видов гипогликемии.
1. Гиперинсулинемическая гипогликемия. Диазоксид (5-20 мг/кг в сутки, дробно, в три приема, внутрь) - ЛП первой линии для детей и взрослых с гиперинсулинемической гипогликемией. Основным побочным эффектом является задержка жидкости. Диазоксид можно принимать в комбинации с диуретиками, снижающими побочную симптоматику.
Терапия второй линии представлена октреотидом (5-35 мкг/кг в сутки в виде инфузий или инъекций, дробно, 3-4 р/сут) и глюкагоном (1-10 мкг/кг в час п/к или в/в инфузионно). У некоторых пациентов применяются ингибиторы mTOR.
РФ. Терапия октреотидом начинается с п/к-введения в дозе 100 мкг 3 р/сут 2 нед перед назначением пролонгированных форм, затем при удовлетворительной переносимости рекомендуется в/м-введение октреотида длительного действия в дозе 20-30 мг. При прогрессировании возможно использовать более высокие дозы октреотида - >40 мг*.
P.S. * КР «Нейроэндокринные опухоли». Ассоциация онкологов России. Одобрены МЗ РФ, 2020.
Для взрослых пациентов с инсулиномой операцией выбора служит панкреатэктомия. В то же время описаны случаи инсулином у взрослых, отвечающих на лечение диазоксидом и октреотидом (в том числе октреотидом пролонгированного действия). Имеются данные, что эверолимус, ингибитор mTOR, обладает эффективностью в отношении гипогликемии у пациентов со злокачественной инсулиномой или имеющих противопоказания к оперативному вмешательству.
У взрослых пациентов с постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией после шунтирования желудка возможно применение диазоксида и октреотида, однако в части случаев требуется панкретэктомия. Инсулиновый аутоимунный синдром поддается лечению ГКС, в то же время у некоторых пациентов оказываются эффективны диазоксид и октреотид. Гипокликемия, обусловленная неостровковой опухолью или опухолью, секретирующей инсулиноподобный фактор роста-2, требует хирургического вмешательства, резекции первичной опухоли.
РФ. При нейроэндокринных опухолях рекомендовано применение [эверолимус 10 мг/сут ежедневно длительно + октреотид 30 мг или ланреотид 120 мг]*.
P.S. * КР «Нейроэндокринные опухоли». Ассоциация онкологов России. Одобрены МЗ РФ, 2020.
2. Гипокликемия вследствие дефицита гормонов. Взрослым пациентам и детям с недостаточностью СТГ и кортизола требуется соответственно заместительная гормональная терапия рекомбинантным СТГ и гидрокортизоном (преднизолоном). Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами жизненно необходима для пациентов с недостаточностью надпочечников.
3. Гипогликемия вследствие болезней накопления глюкагона. Пациентам с гипогликемией вследствие болезней накопления гликогена в печени следует избегать длительных периодов голодания. Детям показано непрерывное питание в ночное время. В качестве медленного источника глюкозы, помогающего поддерживать организм в период между приемами пищи, применяется сырой, необработанный кукурузный крахмал.
4. Гипогликемия вследствие нарушения окисления жирных кислот, глюконеогенеза и метаболизма кетоновых тел. Принципы лечения, описанные выше, также применимы для пациентов с данными заболеваниями, за исключением того, что при нарушении окисления жирных кислот рекомендован прием карнитина.
