Частая причина низкой концентрации глюкозы крови у людей с СД — ятрогенная гипогликемия. Гипогликемия влияет на повседневную жизнь людей, страдающих СД, может очень сильно влиять на качество жизни, вызывая огромный страх. Этот страх мешает спокойно заниматься повседневными делами (например, водить автомобиль, спать без перерыва), заставляет пациента и клинициста устанавливать более высокие целевые значения уровня гликемии, ухудшая метаболический контроль. Исходя из вышеописанного, гипогликемия — значимый ограничивающий фактор в лечении СД, особенно при использовании ЛП инсулина.
Тогда как применение ЛС, стимулирующих секрецию инсулина (например, производных сульфонилмочевины), инсулинов для парентерального введения, — основная причина ятрогенной гипогликемии, дефекты в некоторых частях контррегуляторного каскада способствуют увеличению частоты случаев гипогликемии у пациентов с СД, увеличению потенциального количества осложнений, летальных исходов, связанных с гипогликемией. Нормальный контррегуляторный ответ на гипогликемию, типичные адренергические, нейрогликопенические симптомы гипогликемии описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Пороговое значение уровня глюкозы плазмы, при котором возникают симптомы гипогликемии, непостоянно, после недавнего эпизода гипогликемии это значение ниже, а при плохом контроле гликемии — выше. Однако, по общему мнению, уровень гликеми при самоконтроле <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) должен насторожить пациента или лицо, осуществляющее уход, независимо от наличия симптомов. Разработана более подробная система классификации гипогликемии, которая широко применяется в условиях клинических исследований (табл. 9).
Однако в клинической практике эту систему используют нечасто, часто тяжесть симптомов путают с тяжестью преобладающего на данный момент физиологического состояния. У пациента могут отмечаться выраженные симптомы при уровне глюкозы 50-60 мг/дл (2,8-3,3 ммоль/л), данные в пользу когнитивных нарушений или неминуемой опасности при этом могут отсутствовать. В то же время потенциальная опасность уровней глюкозы плазмы 20-40 мг/дл (1,1-2,2 ммоль/л) может недооцениваться в связи с отсутствием классических симптомов, что отражается на эпидемиологии гипогликемии.
В большинстве исследований достоверно устанавливают лишь показатели тяжелой гипогликемии, так как вероятность регистрации других эпизодов меньше. В исследовании по контролю за СД и осложнениями (DCCT) у пациентов с СД 1-го типа было зарегистрировано 62:100 пациенто-лет эпизода тяжелой гипогликемии, хотя фактический риск в условиях реальной клинической практики может быть выше.
Эпизод тяжелой гипогликемии может быть непосредственной причиной смерти у пациентов с СД 1-го типа. По последним данным, показатели летальности — 4-10%. Сохраняется неопределенность в отношении временной связи между гипогликемией и летальным исходом. Несмотря на то что продолжительные эпизоды очень низких уровней циркулирующей глюкозы [<15 мг/дл (<0,8 ммоль/л)] могут приводить к смерти ГМ, эпизоды фатальной гипогликемии могут быть обусловлены другими механизмами, например желудочковыми аритмиями. У пациентов с СД 2-го типа случаи тяжелой гипогликемии возникают намного реже.
У пациентов, получающих лечение по поводу СД, гипогликемия начинается при несоответствии преобладающих уровней инсулина фоновому физиологическому состоянию. Таким образом, даже в отсутствие явной передозировки инсулина факторы, как пропущенный прием пищи, ФН, недавнее снижение МТ, употребление алкоголя или применение ЛП, повышающих чувствительность к инсулину, могут быть причиной этого несоответствия прогрессирующему снижению концентрации глюкозы плазмы.
Кроме того, нарушения могут быть связаны с действием контррегуляторных систем, которые в норме противодействовали бы снижению концентрации глюкозы до опасных уровней. У пациентов с СД 1-го типа вскоре после начала заболевания может нарушаться высвобождение глюкагона во время эпизодов гипогликемии. При этом глюкагон продолжает выделяться в ответ на другие вещества, стимулирующие секрецию, что указывает на наличие функционального дефекта.
Кроме того, при СД 1-го типа прогрессивно нарушается высвобождение адреналина во время эпизодов гипогликемии. Адреналин начинает высвобождаться при более низком, чем в норме, уровне глюкозы плазмы, максимальная концентрация высвобождаемого адреналина значительно снижается. Такое снижение ответной реакции адреналина во время эпизода гипогликемии сопровождается ослаблением ответа со стороны автономной НС, приводя к развитию клинического синдрома нарушения чувствительности к гипогликемии.
При отсутствии симптомов со стороны ВНС гипогликемия легкой степени может оставаться незамеченной, пока не перейдет в более запущенную и опасную фазу. Наиболее высокий риск развития тяжелой гипогликемии отмечается у пациентов, сочетающих нарушение чувствительности к гипогликемии с дефектами контррегуляции.
Вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, при СД 1-го типа, по-видимому, развивается в результате предшествующих эпизодов гипогликемии легкой степени, которые способствуют дальнейшему ослаблению контррегуляторных реакций. В экспериментах с участием людей без СД повторные/недавние эпизоды гипогликемии сопровождались ослаблением вегетативных (адреналина, норадреналина), симптоматических и когнитивных функциональных ответов на последующие эпизоды гипогликемии, нарушением эндогенных защитных механизмов, клинических признаков, необходимых для обнаружения гипогликемии.
Поскольку у пациентов с СД 1-го типа нарушены контррегуляторные реакции, вегетативная недостаточность, связанная с гипогликемией, может играть роль в формировании порочного круга, в котором гипогликемия порождает гипогликемию. На данный момент только один подход точно позволяет улучшить адреналиновый ответ и обратить вспять нарушение чувствительности к гипогликемии — тщательное избегание гипогликемии.
При СД 2-го типа риск гипогликемии намного ниже, чем при СД 1-го типа. Но гипогликемия все равно значимая проблема для данной популяции пациентов. При СД 2-го типа распространенность эпизодов тяжелой гипогликемии прогрессивно повышается по мере увеличения длительности заболевания. Отчасти это обусловлено прогрессированием недостаточности функции β-клеток, увеличением зависимости от лекарственной терапии.
Значительная доля случаев лекарственно-индуцированной гипогликемии связана с применением ЛП сульфонилмочевины. Тяжелые эпизоды с развитием комы отмечаются на фоне применения всех распространенных ЛП. Применение других противодиабетических ЛП, например метформина, тиазолидиндионов, ЛП инкретинового ряда, сопровождается измеримым, хотя и более низким риском гипогликемии. Однако если эти ЛП применяют в комбинации с инсулином, эпизоды гипогликемии редко сопровождаются симптомами. Риск ятрогенной гипогликемии особенно высок у пожилых людей, так как интенсивность адренергических симптомов у них может быть ниже, а когнитивных нарушений, индуцированных гипогликемией, — выше.
а) Клинический подход к профилактике и лечению гипогликемии. Пациентам с СД необходимо хорошо знать симптомы гипогликемии, факторы, предрасполагающие к ее развитию: время приема пищи, состав пищи, ФН, продолжительность действия применяемых ЛП (особенно инсулина). Пациентов необходимо проинформировать о том, что при гипогликемии точность некоторых глюкометров, систем постоянного мониторинга глюкозы может быть снижена, и о том, что при СД типичные симпатоадреналовые симптомы с годами могут становиться менее выраженными. Необходимо тщательно анализировать анамнез повторных эпизодов гипогликемии, пытаться определить, не перенес ли пациент события, которые остались нераспознанными.
Например, необъяснимые приступы ночной потливости или затуманенного сознания во время утреннего пробуждения могут быть связаны с ночной гипогликемией. Такие случаи необходимо исследовать.
В табл. 10 перечислены некоторые факторы риска тяжелой гипогликемии. Пациенты с указанными признаками требуют большей настороженности как при выборе схемы терапии, так и при распознавании, лечении неотложных состояний.
В большинстве случаев эпизоды гипогликемии легкой и средней степени тяжести разрешаются без участия медицинских специалистов на фоне приема «быстрых» углеводов, например глюкозы в форме таблеток/геля, перекуса (соков, безалкогольных напитков или полноценного приема пищи). Предполагается, что необходимо принять ~15 г углеводов, что повысит концентрацию глюкозы плазмы на ~15 мг/дл (0,8 ммоль/л). Важно отметить, что продукты, богатые жирами, задерживают всасывание глюкозы и поэтому менее эффективны.
Если несмотря на принятые углеводы уровень глюкозы плазмы <70 мг/дл (3,9 ммоль/л), а симптомы не ослабевают в течение 15 мин, необходимо принять еще 15 г углеводов. Поскольку гликемический ответ на пероральный прием глюкозы длится относительно недолго, рекомендуют принять пищу сразу после коррекции гипогликемии.
Пациентам, не желающим или не способным принять углеводы внутрь (например, в связи с нарушенным состоянием сознания), пациентам с индуцированной гипогликемией производными сульфонилмочевины (такая гипогликемия может быть пролонгированной) необходимо рекомендовать парентеральную терапию. Метод выбора при гипогликемии - в/в-введение глюкозы (25 г). Альтернатива - парентеральное введение глюкагона (п/к 1 мг), особенно у пациентов с СД 1-го типа, у которых эпизоды тяжелой гипогликемии лечат члены семьи. У пациентов с СД 2-го типа глюкагон менее эффективен, поскольку не только повышает продукцию глюкозы, но и стимулирует секрецию инсулина.
Ночная гипогликемия может стать особой проблемой для пациентов с СД 1-го типа. Это состояние может не сопровождаться симптомами и оставаться нераспознанным, так как концентрацию глюкозы крови редко измеряют в ночное время. Факторы риска ночной гипогликемии - повышенные ФН за последние 24 ч, определенные режимы инсулинотерапии (например, применение инсулина НПХ/инсулина регуляр), состав пищи (например, количество жиров), употребление алкоголя. Кроме того, во время сна ослабляется выраженность вегетативных реакций на гипогликемию.
На данный момент обнаружить эпизоды ночной гипогликемии можно только путем регулярного самостоятельного определения уровней глюкозы в ночное время (3 ч ночи) или применения систем непрерывного мониторинга глюкозы, подающих сигнал при наличии отклонений. Некоторые пациенты с ночной гипогликемией жалуются на нарушение сна, головные боли по утрам, хроническую усталость/депрессию. У детей могут быть судороги/энурез. Стратегии по предотвращению ночной гипогликемии - «длительнодействующие» перекусы перед сном (медленно всасывающиеся углеводы, например неприготовленный кукурузный крахмал), регулярный мониторинг концентраций глюкозы крови перед сном, с тем чтобы можно было предпринять корректирующие действия (принять углеводы).
