Наиболее серьезные острые гипергликемические осложнения СД — ДКА, гиперосмолярный гипергликемический синдром (ГГС). ДКА развивается чаще на фоне тяжелых инсулинодефицитных состояний (например, при СД 1-го типа), в редких случаях — при СД 2-го типа в условиях экстремального стресса, например при серьезных инфекциях/травмах, может быть проявлением одного из вариантов СД 2-го типа (СД 2-го типа со склонностью к кетозу/диабет Флэтбуша).
С другой стороны, ГГС в типичных случаях возникает у пациентов с СД 2-го типа. В некоторых случаях четких различий между двумя клиническими ситуациями нет (например, у пациентов с ГГС могут быть проявления кетоза, ацидоза). Эти состояния можно рассматривать как части одного спектра тяжелой метаболической декомпенсации.
Несмотря на агрессивную терапию, показатели летальности при обоих состояниях остаются высокими, достигая 5% для ДКА и 15% для ГГС. Показатели летальности связаны не только с возрастом (очень молодым/пожилым) и сопутствующими заболеваниями, но и с тяжестью предрасполагающего заболевания/явления.
Таким образом, лечение кроме коррекции нарушенного водно-электролитного баланса, введения инсулина включает быстрое распознавание, терапию предрасполагающего заболевания/явления. Список состояний, на фоне которых часто отмечают развитие ДКА и ГГС, представлен в табл. 11.
а) Патофизиология. Патогенез ДКА и ГГС — отражение соответствующих форм СД. Три фундаментальных биохимических признака ДКА — гипергликемия, кетоз, ацидоз — развиваются в результате совместного воздействия дефицита циркулирующего инсулина, избытка контррегуляторных гормонов.
Такое гормональное окружение способствует доставке субстратов из мышечной (аминокислот, лактата, пирувата) и жировой ткани (свободных жирных кислот, глицерола) в печень, где они превращаются в глюкозу/кетоновые тела (β-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон).
Таким образом, глюкоза и кетоны высвобождаются в систему кровообращения в большем количестве, чем утилизируются, приводя к выраженной гипергликемии (>250 мг/дл/>13,9 ммоль/л), кетоацидозу (pH артериальной крови <7,30), осмотическому диурезу, способствуя дегидратации, потере электролитов. При ГГС наблюдается сопоставимое повышение концентраций глюкагона, но наличие некоторого количества эндогенного инсулина позволяет регулировать кетоз, даже несмотря на то, что концентрация глюкозы плазмы при ГГС >600 мг/дл (33,3 ммоль/л), а при ДКА — >250 мг/дл (13,9 ммоль/л).
При обоих состояниях большую роль в резком повышении концентраций циркулирующей глюкозы играет перегрузка жидкостью. Уровень нервных и когнитивных функций определяется гиперосмолярностью, сопровождающей ДКА и ГГС, — лечение обоих состояний зависит от восстановления водного баланса.
Упоминались и другие факторы, в том числе другие гормоны (например, адреналин, гормон роста, кортизол), провоспалительные цитокины (например, α-ФНО, интерлейкин-10, интерлейкин-6, интерлейкин-8), маркеры перекисного окисления липидов, ингибитор активаторов плазминогена 1, СРВ.
Но в настоящее время не установлена четкая принадлежность упомянутых факторов к стрессовым маркерам, отражающим метаболические нарушения, или истинным патогенетическим факторам.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
