Контрольные вопросы по бурситу, тендиниту и другим периартикулярным патологиям у пациента в терапии
1. 78-летняя женщина, у которой в течение нескольких лет периодически возникало ощущение дискомфорта в шее с иррадиацией в оба плеча, упала на вытянутую правую руку. У нее были боли в правом плече и слабость при движении в этом суставе.
В ОНМП диагностирована некоторая боль при пассивном движении, пациентка не могла активно отвести правое плечо. Наблюдался симптом «падающей руки» справа. Все глубокие сухожильные рефлексы верхних конечностей в норме. Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
A. Тендинит вращательной манжеты плеча.
B. Рентгенологическое исследование плечевой кости с травмированной стороны в этом случае не показано, так как на простом рентгеновском снимке плеча повреждения сухожилий не визуализируются.
C. Вероятный диагноз — тендинит двуглавой мышцы плеча.
D. Разрыв вращательной манжеты является наиболее вероятным диагнозом.
E. Грыжа межпозвоночного диска ШОП — наиболее вероятный диагноз, основанный на анамнезе боли в шее и слабости рук.
Ответ D. Острая травма часто является причиной разрыва вращательной манжеты, хотя чаще всего разрывы возникают постепенно вследствие хронического тендинита. Положительный симптом «падающей руки» типичен для значительного разрыва вращательной манжеты. Иногда при травме может произойти перелом плечевой кости вместе с разрывом вращательной манжеты.
При тендините вращательной манжеты плеча наблюдается боль при отведении и особенно при сопротивлении отведению; кроме того, симптом «падающей руки» обычно отрицательный. Тендинит двуглавой мышцы плеча обычно не вызывает слабости в плече. Клиническая картина не соответствует грыже межпозвоночного диска ШОП, поскольку рефлексы в норме. (Biundo J.J. Regional Rheumatic Pain Syndromes, Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. New York: Springer; 2006.)
2. 51-летний страховой агент мужского пола, чье хобби — обработка дерева, жалуется на боль в правой руке на протяжении ~4 мес. В течение этого периода он больше работал с деревом, пока боль в руке не стала ограничивать эту деятельность. При осмотре не было обнаружено узелков Гебердена в области дистальных межфаланговых суставов, а проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы болезненными/отечными не были.
При умеренной и сильной пальпации на ладонной стороне в области II и III пястных костей отмечалась болезненность. На этих участках была обнаружена некоторая припухлость. При сгибании этих двух пальцев отмечена крепитация при пальпации. Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
A. Поскольку вероятным диагнозом является РА, следует оценить уровни RF, антинуклеарных АТл и сделать рентгеновские снимки кистей.
B. С учетом возраста пациента у него, скорее всего, остеоартрит суставов кистей.
C. Клиническая картина соответствует теносиновиту ладонных сгибателей.
D. Радикулопатия С7 лучше всего объясняет боль в этой части руки.
E. Чрезмерное перенапряжение рук вызвало синдром запястного канала.
Ответ С. Теносиновит сгибателей ладони — один из наиболее распространенных скелетно-мышечных синдромов, о котором часто забывают. Проявляется болью в ладони. Влагалище ладонного сухожилия сгибателей болезненно при пальпации и утолщено. Иногда наблюдается триггирование/щелканье пальца, особенно в случае хронической патологии. Обычной причиной является чрезмерное перенапряжение рук, но также возможно при остеоартрите кистей рук и СД.
Как правило, помогает растяжение пораженного пальца и введение небольшого количества ГКС во влагалище сухожилия. (Biundo JJ. Regional Rheumatic Pain Syndromes, Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. New York: Springer; 2006.)
3. 48-летний профессиональный виолончелист мужчина, чье хобби — садоводство, в течение 4 мес отмечал боли в правом плече. Боль возникает при различных движениях плеча, имеется некоторое ограничение движения. Также пациент сообщает о ночных болях. При осмотре боль ограничивает активное отведение до 90°.
При пассивном отведении отмечается менее выраженная боль, наблюдается отведение на 180°. Симптом «падающей руки» отрицательный, но боль возникает при активной внутренней ротации плеча. Крепитации нет. Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
A. Тендинит вращательной манжеты плеча является наиболее вероятным диагнозом.
B. Разрыв вращательной манжеты лучше всего соответствует этой клинической картине.
C. Диагноз — разрыв сухожилия двуглавой мышцы, так как симптом «падающей руки» отрицательный.
D. Диагноз — адгезивный капсулит (синдром «замороженного плеча»).
E. Остеоартрит плеча (плечевого сустава) является вероятным диагнозом, и для подтверждения диагноза необходимо проведение простой рентгенографии плеча.
Ответ А. Типичные результаты физикального обследования при тендините вращательной манжеты плеча: боль при активном отведении, уменьшение боли при пассивном отведении и усиление боли при отведении против сопротивления. В более тяжелых случаях возможна потеря подвижности. Также боль может возникать при активной внутренней и внешней ротации. В дополнение к физикальному обследованию тендинит можно обнаружить с помощью УЗИ и МРТ, но не рентгеновского обследования.
При адгезивном капсулите обычно наблюдается ограничение объема движений во всех направлениях. Полный объем отведения и других движений, наблюдаемый в этом случае, не типичен для синдрома «замороженного плеча». Остеоартрит плеча не проявлялся бы болями на протяжении 4 мес, встречается гораздо реже, чем тендинит вращательной манжеты плеча. При остеоартрите плечевого сустава очень часто встречается крепитация при движении. (Biundo J.J. Regional Rheumatic Pain Syndromes, Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. New York: Springer; 2006.)
4. 76-летняя женщина с умеренным остеоартритом обоих коленных суставов в анамнезе и частичным разрывом правого медиального мениска испытала боль в правом колене после того, как наклонилась, чтобы убрать что-то с пола. На следующий день у нее появились дискомфорт и ощущение распирания за правым коленом, а также отек голени и лодыжки. Она могла ходить, но хромала. В тот день ее осмотрел лечащий врач. Что из перечисленного является наиболее правильным вариантом действий?
A. Начать лечение гепарином/эноксапарином натрия в связи с ТГВ.
B. Назначить преднизон внутрь 5 дней с постепенным уменьшением дозы в связи с обострением остеоартрита коленного сустава.
C. Сделать новый рентгеновский снимок коленного сустава пораженной ноги в положении стоя в переднезадней и боковой проекциях.
D. В связи с обострением симптомов со стороны коленного сустава назначить колхицин для лечения возможного острого приступа подагры.
E. Сделать ультразвуковую допплерографию правой ноги для исключения ТГВ и УЗИ правого коленного сустава, чтобы подтвердить расслоение кисты Бейкера, что привело к картине псевдотромбофлебита.
Ответ Е. Кисты подколенной ямки, также известные как кисты Бейкера, часто протекают бессимптомно. Однако иногда они могут увеличиваться в результате нарастания давления вследствие выпота в коленном суставе, сообщающегося через односторонний клапан с кистой подколенной ямки. Киста может иногда расслаиваться вниз, вызывая отек ноги и имитируя тромбофлебит. В связи с этим синдром получил название «псевдотромбофлебит».
Отек ноги может исчезнуть самостоятельно через несколько дней. Часто инъекция ГКС в коленный сустав может помочь, уменьшив воспаление и синовиальный выпот в колене. Остеоартрит коленного сустава не должен вызывать отека голени, как и подагра. АКТ следует назначать только после подтверждения диагноза ТГВ. (Biundo J.J. Regional Rheumatic Pain Syndromes, Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. New York: Springer; 2006.)
5. 52-летний мужчина с умеренным ожирением жалуется на боль в правой стопе на протяжении ~4 мес. В последнее время боль усилилась, и ему пришлось прекратить прогулки, которые он совершал для повышения физической активности. Боль больше выражена в задней части стопы и особенно сильна, когда пациент впервые встает утром с постели.
В анамнезе пациента не было подагры/другого артрита, за исключением некоторых болей в спине. При осмотре отек суставов не наблюдается. У пациента выявлена полая стопа и болезненность подошвенной поверхности в задней части стопы. Икроножные мышцы тоже напряжены. Каков наиболее вероятный диагноз и/или наиболее правильное направление обследования и лечения?
A. Провести МРТ стопы/сканирование костей с технецием для выявления возможного стрессового перелома.
B. Ввести ГКС в пяточную кость, так как это лучшая стартовая терапия при болях в пятке.
C. Поставить предварительный диагноз подошвенного фасциита и рекомендовать анальгетики, упражнения на растяжку икроножных мышц и подошвенной фасции, а также использование подушки под пятку в качестве стартовой терапии.
D. Определить уровень мочевой кислоты в крови и начать лечение колхицином.
E. Получить консультацию ортопеда по поводу возможного разрыва ахиллова сухожилия.
Ответ С. Жалоба на утреннюю боль в стопе, которую называют «болью первого шага», типична для подошвенного фасциита. Болезненность часто возникает в связи с давлением на подошвенную поверхность пяточной кости. Травма стопы в результате продолжительной ходьбы, напряженные мышцы голени, высокий свод стопы с плотной подошвенной фасцией и ожирение являются факторами, предрасполагающими к развитию подошвенного фасциита. Инъекция ГКС в пяточную область часто бывает эффективной, но не относится к терапии первой линии.
При тендините/разрыве ахиллова сухожилия боль возникает в задней части пятки, а не по подошвенной поверхности. Стрессовый перелом чаще возникает в плюсневой области и очень редко поражает пяточную кость. (Biundo J.J. Regional Rheumatic Pain Syndromes, Primer on the Rheumatic Diseases, 13th ed. New York: Springer; 2006.)
