1. Суставные проявления. РА может поражать любой из синовиальных (диартродиальных) суставов (рис. 1). Чаще всего клинически заболевание манифестирует в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставах, за которыми следуют лучезапястные, коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные и плечевые суставы примерно в таком порядке.
Рисунок 1. Вовлечение суставов при двух наиболее распространенных формах артрита: ревматоидном артрите и остеоартрите. Черные кружки показывают пораженные суставы
Раннее начало лечения ограничивает количество пораженных суставов. Реже и обычно позже РА может поражать височно-нижнечелюстные, перстнечерпаловидные и грудино-ключичные суставы. РА может поражать верхнюю часть шейного отдела позвоночника, особенно сустав С1-С2 (рис. ниже), но, в отличие от спондилоартропатий, он редко поражает остальную часть позвоночника. Пациенты также подвержены повышенному риску остеопороза, и этот риск следует учитывать и устранять как можно раньше.
Подвывих шейного отдела позвоночника у пациентов с ревматоидным артритом. А. На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника тело С2 и его зубовидный отросток очерчены пунктирными линиями, а задняя часть переднего сегмента С1 обозначена сплошной линией. Обычно С1 от С2 отделяют всего 2-3 мм. Пространство между С1 и зубовидным отростком С2 заметно увеличено, что свидетельствует о подвывихе С1 и С2. В. Вид сбоку макропрепарата, полученного у пациента, умершего вследствие подвывиха С1-С2. Горизонтальной стрелкой показан подвывих кзади зубовидного отростка, который сильно сдавливает и почти перерезает спинной мозг. Вертикальная стрелка показывает костный трансплантат, который был установлен сзади с целью предотвращения подвывиха. Под стрелкой видна незаживающая область через костный трансплантат, ниже которой остается фиксирующий шов с проволокой
1.1 Кисти. Кисти — основная локализация поражения; значительная часть инвалидности, вызванной РА, связана с повреждением и нарушением функции кистей. Обычно заболевание начинается с припухлости проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
Дистальные межфаланговые суставы почти никогда не поражены; их значительное поражение должно указывать на возможность другого диагноза (например, остеоартрит или псориатический артрит). На рис. 2 показана классическая ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов и деформации по типу «лебединой шеи» (гиперэкстензия проксимальных межфаланговых суставов), которые обычно наблюдаются на поздних стадиях заболевания.
Рисунок 2. Тяжелая форма ревматоидного артрита кистей. Наблюдается массивный отек сухожилий на тыльной поверхности обоих запястий, выраженное истощение мышечной ткани, ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов и деформация пальцев по типу «лебединой шеи»
Деформации по типу «бутоньерки» (или «пуговичной петли») также возникают в результате гиперфлексии проксимальных межфаланговых суставов. Если заболевание остается клинически активным, функция рук ухудшается. Внезапная потеря функции отдельных пальцев может произойти в результате разрыва сухожилия, для восстановления которого требуется вмешательство кистевого хирурга.
1.2 Стопы. Стопы, особенно плюснефаланговые суставы, у большинства пациентов вовлекаются в процесс на ранней стадии. Рентгенологически эрозии костей стопы выявляют, по крайней мере, одновременно с эрозиями костей кистей рук. Подвывих пальцев стопы является обычным явлением и приводит к двойной проблеме — повреждению кожи и язвам на верхушке пальцев стопы и смещению головок плюснефаланговых суставов. Боль при ходьбе возникает вследствие смещения подушечек, которые обычно защищают головки плюснефаланговых суставов.
1.3 Лучезапястные суставы. У большинства больных РА поражаются лучезапястные суставы. Всегда наблюдается отклонение кисти в сторону лучевой кости предплечья, а у пациентов с тяжелым поражением возможно прогрессирование до ладонного подвывиха. Даже на ранней стадии заболевания пролиферация клеток синовиальной оболочки в лучезапястных суставах и вокруг них может сдавливать срединный нерв, вызывая синдром запястного канала (рис. 3). Позднее эта пролиферация клеток синовиальной оболочки может поражать сухожилия и приводить к разрыву чаще всего сухожилий разгибателей.
1.4 Крупные суставы. Часто поражаются коленные, голеностопные, локтевые, тазобедренные и плечевые суставы. Характерно симметричное вовлечение всей поверхности сустава. Поражение при РА симметрично не только в отношении сторон тела, но и внутри отдельного сустава. При поражении коленного сустава (рис. 4 А) наблюдается выраженное сужение медиального и латерального отделов. Напротив, у пациентов с остеоартритом (рис. 4 В) может быть вовлечен только один отдел коленного сустава.
Рисунок 4. Рентгенограммы коленных суставов при двух наиболее распространенных формах артрита: ревматоидном артрите и остеоартрите. А. Тяжелое поражение при ревматоидном артрите с почти полным симметричным исчезновением суставной щели как в медиальном, так и в латеральном отделах, но субхондральный склероз и остеофиты не выражены. Б. Типичный остеоартрит, с тяжелым, почти полным исчезновением суставной щели в одном отделе и нормальной или фактически увеличенной суставной щелью в другом отделе. Обратите внимание на значительный субхондральный склероз пораженной области, типичный для остеоартрита
Синовиальные кисты могут возникать вокруг любого из суставов (крупных или мелких), и иногда они проявляются в виде мягкого, флюктуирующего образования, что создает диагностические проблемы. Если коленный сустав производит избыток синовиальной жидкости, она может скапливаться в подколенной ямке (киста подколенной ямки или киста Бейкера) (рис. ниже).
Артрограмма с введением рентгеноконтрастного вещества в коленный сустав. Краситель проникает в подколенное пространство и через узкий канал в большую синовиальную кисту (кисту Бейкера), рассекающую мягкие ткани голени
Эти кисты могут сдавливать подколенный нерв, артерию или вены. Кисты Бейкера могут расслаиваться на ткани голени (обычно в задней части) или разрываться. Расслоение может вызвать только незначительные симптомы, например, ощущение распирания. Разрыв кисты с излитием воспалительного содержимого вызывает сильную боль и отек, и его можно спутать с тромбофлебитом, так называемый синдром псевдотромбофлебита. УЗИ подколенной ямки и голени помогает установить правильный диагноз и исключить тромбофлебит, который может быть спровоцирован кистами подколенной ямки.
Лечение кисты подколенной ямки или любой другой кисты должно быть направлено на прерывание воспалительного процесса первоначально путем внутрисуставной инъекции ГКС в соответствующий сустав.
1.5 Суставы шейного отдела позвоночника. Хотя при РА большая часть осевого скелета не вовлечена, обычно поражается шейный отдел позвоночника, особенно суставы С1-С2. В этой области возможны эрозии костей и повреждение связок, что может стать причиной подвывиха (см. рис. выше). Чаще всего подвывих С1-С2 незначительный и не сопровождается симптомами. Пациентам и лицам, осуществляющим уход, нужно только проявлять осторожность и избегать активного принудительного сгибания шеи.
Иногда подвывих С1-С2 бывает тяжелым и приводит к поражению шейного отдела спинного мозга с неврологическими симптомами и в некоторых случаях к смерти. При планировании оперативного вмешательства у пациента с давним РА в предоперационном периоде необходимо сделать снимки шейного отдела позвоночника в состоянии сгибания и разгибания в целях исключения значительного подвывиха.
1.6 Другие суставы. РА может поражать синовиальную ткань любой локализации. Височно-нижнечелюстные, перстнечерпаловидные и грудинно-ключичные суставы являются примерами других суставов, которые могут быть поражены. Перстнечерпаловидный сустав отвечает за отведение и приведение голосовых связок. Поражение этого сустава может привести к ощущению переполнения в горле, охриплости и, в редких случаях, когда связки практически срослись в закрытом положении, к острой ДН со стридором или без него. В последней ситуации спасти жизнь пациента может экстренная трахеотомия.
2. Внесуставные проявления. Часто возникают системные признаки РА, такие как повышенная утомляемость, потеря веса и субфебрильная температура. Как и все другие внесуставные проявления, они чаще встречаются у пациентов, положительных по RF, АТл к АСРА или обоим (табл. 1), и отвечают на лечение.
2.1 Кожа. Подкожные узелки наблюдаются ~ у 20% пациентов с РА, почти исключительно у тех, кто имеет RF или АСРА. Серонегативные пациенты с узелками должны быть тщательно обследованы для исключения другого диагноза, например хронической тофусной подагры. Узелки могут возникать практически где угодно (например, в легких, сердце, глазах), но чаще всего развиваются подкожно на разгибательных поверхностях (особенно на предплечьях) (рис. 5), над суставами или над точками давления.
Рисунок 5. Ревматоидные узелки. Крупные ревматоидные узелки видны в классическом месте вдоль разгибательной поверхности предплечья и в сумке локтевого отростка
Ревматоидные узелки при осмотре твердые, обычно безболезненные, имеют характерную гистологическую картину и, как полагают, связаны с васкулитом мелких сосудов. При терапии метотрексатом был описан синдром образования большого количества ревматоидных узелков, несмотря на хороший контроль суставных проявлений (рис. 6).
Рисунок 6. Образование большого количества узелков при ревматоидном артрите. У этого пациента наблюдаются множественные ревматоидные узелки над суставами. В некоторых случаях узелки могут преобладать в клинической картине. В редких случаях это можно рассматривать как побочный эффект терапии метотрексатом
При РА возможен васкулит мелких сосудов, проявляющийся инфарктами пальцев или лейкоцитокластическим васкулитом (рис. 7), который требует более агрессивного лечения болезнь-модифицирующими анти-ревматическими препаратами (DMARD; Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Также наблюдается васкулит малых и средних артерий, неотличимый от узелкового полиартериита, требующий агрессивной системной терапии. Наконец, при РА чаще возникает гангренозная пиодермия.
Рисунок 7. Васкулит мелких сосудов. А и B. Ревматоидный васкулит с небольшими коричневыми инфарктами ладоней и пальцев при хроническом ревматоидном артрите
2.2 Сердечно-сосудистые проявления. Поражение сердца, напрямую связанное с РА, встречается редко; однако у пациентов с РА значительно увеличиваются заболеваемость и смертность от ИБС и СН. Метаанализ обсервационных исследований показал, что у пациентов с РА риск ССЗ увеличивается на 48% по сравнению с общей популяцией. Причины не ясны, но хроническое воспаление, по-видимому, является основной причиной, накладывающейся на обычные факторы риска (например, курение, ожирение).
Применение некоторых ЛП, используемых для лечения РА, например ГКС, и сидячий образ жизни являются дополнительными факторами риска развития ИБС. Выпот в перикарде встречается часто (50% по данным ЭхоКГ), но обычно бессимптомный. В редких случаях длительное заболевание перикарда может привести к фибринозному перикардиту с клинической картиной констриктивного перикардита. Популяционное исследование в исходной когорте пациентов с РА в округе Олмстед, штат Миннесота, показало повышенную частоту венозной тромбоэмболии в этой группе по сравнению с контрольной группой.
2.3 Легочные проявления. Легочные проявления включают плевральный выпот, ревматоидные узелки и интерстициальное заболевание легких. Плевральный выпот, обычно небольшой и бессимптомный, чаще встречается у мужчин. Интересно, что плевральная жидкость при РА характеризуется низким содержанием глюкозы и низким pH и иногда может быть ошибочно принята за эмпиему.
В легких могут возникать ревматоидные узелки, преимущественно у мужчин (рис. 8); они обычно солидные, но могут кальцифицироваться, образовывать каверны или инфицироваться. В редких случаях легочные узелки разрываются и вызывают пневмоторакс. Если пациенты с РА подвергаются воздействию угольной или кремнеземной пыли, могут возникать диффузные узелковые образования (синдром Каплана). Может быть сложно дифференцировать ревматоидные узелки от рака легких, особенно если поражение является одиночным. В связи с этим при наличии легочных узелков у пациента с РА необходимо срочное активное обследование.
Рисунок 8. Ревматоидные узелки в легких. Рентгенограмма органов грудной клетки демонстрирует отдельные ревматоидные узелки в правой и левой нижних долях легких
При РА развивается диффузный интерстициальный фиброз, который в редких случаях появляется до суставных проявлений. Он может прогрессировать с формированием картины сотового легкого на рентгенограмме, что сопровождается нарастающей одышкой. В редких случаях можно наблюдать облитерирующий бронхиолит с пневмонией или без нее.
2.4 Офтальмологические проявления. Наиболее частым офтальмологическим проявлением РА является сухой кератоконъюнктивит (сухость глаз) вследствие вторичного синдрома Шегрена. Пациенты могут иметь сопутствующую ксеростомию (сухость во рту), отек околоушной железы или лимфаденопатию. Также возможен склерит, который бывает болезненным, с прогрессированием до истончения склеры. При физикальном обследовании выявляют глубокую пигментацию.
Возможно прогрессирование до перфорации (перфорирующая склеромаляция). В редких случаях тендинит верхних косых мышц может привести к двоению в глазах (синдром Брауна).
2.5 Неврологические проявления. Синдромы ущемления периферического нерва, включая синдром запястного канала (срединный нерв на запястье) и синдром тарзального канала (передний большеберцовый нерв в области голеностопного сустава), часто встречаются при РА. Васкулит может привести к нейропатии по типу чулок и перчаток или множественному мононевриту, каждый из которых может потребовать агрессивной терапии. Подвывих С1-С2 может привести к развитию миелопатии (см. рис. выше). Описаны ревматоидные узелки в ЦНС, но они встречаются редко и обычно бессимптомны.
2.6 Синдром Фелти. Синдром Фелти — это триада РА, спленомегалии и нейтропении. Данное осложнение наблюдается у пациентов с тяжелым RF/ACPA-положительным заболеванием и может сопровождаться гепатомегалией, тромбоцитопенией, лимфаденопатией и лихорадкой. Большинство пациентов с синдромом Фелти не нуждаются в специальной терапии. При этом осложнении следует сосредоточиться на лечении тяжелого РА, и в случае успеха показатели лейкоцитов улучшаются.
В случае тяжелой нейтропении (<500 кл./мкл), сопровождающейся рецидивирующими бактериальными инфекциями или хроническими длительно незаживающими язвами ног, может быть показана спленэктомия.
В некоторых случаях, которые ранее расценивали как синдром Фелти, среди лейкоцитов периферической крови преобладают крупные гранулярные лимфоциты, при этом наблюдается почти полное отсутствие нейтрофилов. Это состояние известно как синдром больших гранулярных лимфоцитов и считается лимфопролиферативным заболеванием с низкой степенью дифференцировки, характеризующимся клональной пролиферацией больших гранулярных лимфоцитов.
На фоне РА или синдрома Шегрена это состояние характеризуется хорошим прогнозом, часто нейтропения очень быстро отвечает на лечение, особенно при применении метотрексата.
3. Клиническое течение. Несмотря на то что симптомы заболевания различны, у большинства пациентов с РА постепенно появляются боли, скованность или припухлость нескольких мелких суставов в течение нескольких недель или месяцев. Также могут присутствовать такие системные признаки, как повышенная утомляемость, субфебрильная температура и похудание. Реже начало может быть молниеносным, или пациенты могут иметь стойкий моноартрит или олигоартрит в течение продолжительного времени, прежде чем проявится более типичный паттерн поражения суставов.
В редких случаях, особенно у мужчин, до появления проблем с суставами развиваются внесуставные признаки РА, в частности заболевание легких.
Распределение поражения суставов является важным ключом к постановке диагноза. Суставы, которые задействованы в дебюте заболевания, вариабельны. Обычно симптомы начинаются с мелких суставов кистей рук (проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы) и пальцев ног (плюснефаланговые суставы). Важно отметить, что РА обычно не затрагивает дистальные межфаланговые суставы и мелкие суставы пальцев ног (см. рис. 1).
Позже он перемещается или, как говорят некоторые, «метастазирует» в более крупные суставы: лучезапястные, коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные и плечевые суставы (примерно в таком порядке). Хотя наличие у пациента суставных симптомов (артралгий) имеет важное значение, для диагностики РА необходимо наличие признаков воспаления (припухлости, повышение локальной температуры или того и другого), выявляемых при осмотре суставов.
Утренняя скованность является признаком воспалительного артрита и характерной чертой РА. Хуже всего пациенты обычно чувствуют себя по утрам или после длительных периодов отдыха. Скованность в суставах и вокруг них часто сохраняется в течение нескольких часов, и ее количественная оценка — один из способов оценить улучшение. Скованность уменьшается при воздействии тепла и активности, а уменьшение или устранение скованности суставов — четкая цель лечения.
б) Диагностика. Все современные методы лечения РА делают упор на раннем и агрессивном применении болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (DMARD). Таким образом, важность точной ранней диагностики невозможно переоценить. При физикальном осмотре или лабораторных исследованиях не обнаружено ни одного патогномоничного признака. В связи с этим для диагностики РА требуется получение анамнестических данных и выявление ряда признаков при физикальном осмотре. Врач должен быть бдителен и хорошо информирован.
1. Классификация. В настоящее время существует две системы классификации РА: одна предназначена для клинического использования, а другая — для исследований (табл. 2). Хотя эти критерии предназначены для классификации, они также широко используются в качестве вспомогательных инструментов диагностики. В старой клинической классификации все первые 5 критериев являются клиническими; другими словами, они устанавливаются при физикальном обследовании или беседе с пациентом. Только два последних критерия требуют лабораторных исследований и рентгенографии.
Первые четыре критерия должны присутствовать на протяжении по крайней мере 6 нед, прежде чем будет поставлен диагноз РА. Это предостережение важно, потому что различные состояния, включая многие синдромы, связанные с вирусами, могут вызывать проходящий самостоятельно полиартрит, который проявляется идентично РА, включая иногда присутствие RF. Такие состояния обычно длятся всего 2-3 нед. Критерии РА Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом не требуют присутствия заболевания в течение 6 нед и придают значительный вес наличию высокого титра RF или положительности АСРА.
Наличие АСРА даже в первые несколько недель воспалительного артрита указывает на продолжающийся агрессивный РА. Классификационные критерии совместной инициативы Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом 2010 г. показаны на рис. ниже.
Классификационные критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR). Классификационные критерии показаны в виде блок-схемы для первоначального принятия решения, а также в виде таблицы для расчета классификационных критериев ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR). CRP — СРБ, ESR — СОЭ, ULN — верхняя граница нормы.
2. Лабораторные данные. Исторически наиболее характерным лабораторным проявлением считается наличие RF, который обнаруживается ~ у 75% пациентов. RF — это АТл, которое распознает Fc-фрагмент IgG в качестве своего АГн. Наличие RF тесно связано с более тяжелым заболеванием суставов, а также практически со всеми ранее обсуждавшимися внесуставными проявлениями. Важно отметить, что RF наблюдается при многих заболеваниях, помимо РА, особенно при патологических состояниях, которые вызывают хроническую стимуляцию иммунной системы (табл. 3).
АСРА (наиболее часто обнаруживаемое АТл к посттрансляционно модифицированным белкам) обнаруживаются ~ у 70% пациентов с РА, имеют высокую специфичность (93-98%) и могут появляться за годы до развития клинического заболевания. Они связаны с агрессивным эрозивным заболеванием. Примерно 15% пациентов с РА отрицательны как по RF, так и по АСРА (серонегативны). РА связан со многими другими аутоАТл, помимо посттрансляционно модифицированных белков, включая антинуклеарные АТл (30%) и АТл к цитоплазме нейтрофилов, особенно перинуклеарного типа (30%).
Большинство пациентов с РА имеют анемию хронического заболевания (или анемию хронического воспаления), выраженность которой пропорциональна активности заболевания. Терапия, контролирующая болезнь, нормализует уровень Hb. При РА следует также рассматривать другие причины анемии, особенно железодефицитную анемию, вызванную кровопотерей через ЖКТ. Тромбоцитоз является обычным явлением, при этом количество тромбоцитов возвращается к норме по мере стихания воспаления.
Острофазовые показатели, такие как СОЭ и СРБ, изменяются параллельно активности заболевания, и их стойкое повышение предвещает плохой прогноз с точки зрения как разрушения суставов, так и смертности. Количество лейкоцитов может быть повышенным, нормальным или, в случае синдрома Фелти, пониженным. У некоторых пациентов с РА наблюдается эозинофилия.
Синовиальная жидкость при РА характеризуется количеством лейкоцитов в диапазоне 5000-100 000/мкл, причем 2/3 клеток составляют полиморфноядерные лейкоциты. Патогномоничных для РА изменений синовиальной жидкости не обнаружено.
в) Дифференциальная диагностика. Диагностика РА на ранней стадии, хотя и является сложной задачей, имеет решающее значение и позволяет пациентам получить максимальную пользу от терапевтического вмешательства. Если заболевание присутствует и активно в течение многих лет, а также наблюдаются характерные деформации и рентгенологические изменения, диагноз становится слишком очевидным. Когда РА прогрессирует до этой точки, деформации больше не поддаются лечению.
Многие заболевания могут имитировать РА (см. табл. 3). На ранних стадиях заболевания необходимо оценить возможность проходящих самостоятельно вирусных синдромов, особенно вызванных HBV и HCV, парвовирусом, вирусом краснухи (инфекция или вакцинация) и ВЭБ. РА бывает сложно дифференцировать от СКВ, псориатического артрита и реактивного артрита.
В случае этих трех имитирующих РА заболеваний критически важны целенаправленный сбор анамнеза и обследование для выяснения связанных клинических проявлений, таких как сыпь, язвы в полости рта, изменения ногтей, дактилит, уретрит и поражение почек, легких, ЖКТ или органа зрения.
У пожилых пациентов с молниеносным РА следует рассмотреть возможность ремиттирующего серонегативного симметричного синовита с пастозностью (так называемый синдром S3PE) и паранеопластических синдромов. Тофусы при хронической подагре могут имитировать ревматоидные узелки. Гипотиреоз не только вызывает множество ревматических проявлений, но также часто встречается в сочетании с РА, и следует рассматривать возможность его наличия у пациента.
