Существует множество болезненных и иногда инвалидизирующих скелетно-мышечных синдромов, не суставных по происхождению, но обусловленных патологией сухожилий и суставных сумок. Помимо терминов «тендинит» и «бурсит» для обозначения этих состояний используют разные термины, в том числе внесуставной ревматизм, заболевания мягких тканей, регионарные ревматические болевые синдромы, синдромы избыточной нагрузки и синдромы повторяющейся нагрузки (табл. 1 и 2). Эти состояния часто игнорируют, ошибочно диагностируют как артрит, приписывают процессу старения; признание существования этих состояний и знание основ анатомии опорно-двигательного аппарата (рис. 1 и 2) являются основными условиями постановки диагноза.
Рисунок 1. Субакромиальная сумка (показана синим), надостная мышца и акромиальный отросток. А. Субакромиальная сумка (синего цвета) показана в положении отведения плечевой кости. Синовиальная оболочка плечевого сустава не показана. В. В положении отведения плечевой кости акромион упирается в субакромиальную сумку и место прикрепления сухожилия надостной мышцы
Рисунок 2. Костно-мышечные структуры тазобедренного сустава. А. Передняя часть тазобедренного сустава и костные структуры. В. Взаимосвязь растянутой подвздошно-поясничной мышцы, вертельной и седалищно-ягодичной сумки (показаны синим цветом) с тазобедренным суставом и прилегающими структурами
Эти знания дополняют простые, но специфические методы физикального обследования. Точный диагноз и успешное лечение этих состояний приносят удовлетворение врачу, поскольку позволяют избавить многих пациентов от хронических болевых синдромов.
В отношении травм сухожилий используются различные термины, которые могут сбивать с толку. Основной используемый термин — тендинит. В качестве правильного термина был предложен термин «тендиноз», поскольку при этих состояниях присутствуют дегенеративные изменения в сухожилиях, а количество воспалительных клеток очень мало. Кроме того, при этих синдромах наблюдаются жировая мукоидная дегенерация и зернистость сухожилий.
Некоторые описывают эти состояния как тендинопатию, поскольку использование этого термина позволяет избежать необходимости решать, вносит ли воспаление свой вклад в их развитие. Также сухожилия могут растягиваться/разрываться частично/полностью. Термин «недостаточность сухожилия» используется в случае растяжения/частичного разрыва сухожилия/полного разрыва сухожилия. Под терминами «теносиновит» и «перитендинит» понимают воспалительную реакцию теносиновиальной оболочки/тканей вне синовиальных влагалищ соответственно. Тендинит может возникнуть в том случае, когда на сухожилие постоянно приходится большая нагрузка, чем оно может выдержать.
Это может быть результатом чрезмерно высоких нагрузок на нормальные сухожилия/нормальных нагрузок на сухожилия с дегенеративными изменениями. Помимо нагрузки и ее повторяемости, могут играть роль изменения сухожилий в результате отсутствия движения и старения, а также использование некоторых ЛП, например фторхинолонов и ГКС.
Суставная сумка — это закрытый мешочек, выстланный синовиальной оболочкой и выполняющий функцию подушки. Она расположена между сухожилием и костью, сухожилием и сухожилием, костью и кожей и способствует плавному скольжению этих структур друг относительно друга. Суставная сумка, которая обычно содержит небольшое количество жидкости, может воспаляться в результате травмы/чрезмерного использования, а также может инфицироваться, что приводит к развитию бурсита. В этом случае могут наблюдаться отек и болезненность суставной сумки.
а) Эпидемиология. Частота внесуставных синдромов бурсита и тендинита высока. Они встречаются чаще, чем РА и СКВ. Например, частота возникновения боли в плече, в основном в результате тендинита и разрыва вращательной манжеты плеча, среди лиц >70 лет составляет 20%.
б) Диагностика. Для диагностики заболевания необходим точный анамнез. Одновременно может присутствовать >1 синдрома. Практические знания регионарной анатомии и подход, основанный на регионарной ДД, помогают поставить точный диагноз. Следует провести полное обследование опорно-двигательного аппарата и неврологическое обследование, уделяя особое внимание тщательной пальпации, оценке объема пассивных и активных движений — самостоятельных/против сопротивления. Необходимо оценить возможность наличия системных и инфекционных причин. Диагностическое УЗИ становится все более эффективным для подтверждения диагнозов заболеваний опорно-двигательного аппарата. МРТ также иногда полезна для подтверждения диагноза.
в) Лечение. Лечение тендинита и бурсита включает использование НПВС, относительный покой поврежденного участка, упражнения на растяжку и укрепление, фрикционный массаж, различные способы воздействия (тепло, лед и ультразвук), наложение шин, инъекции ГКС и хирургическое вмешательство. Следует предпринять комплексное лечение этих региональных синдромов, а не полагаться только на применение ЛП внутрь. Необходимо оценить причины патологии и при необходимости рекомендовать изменение вида деятельности. Цели терапевтических нагрузок заключаются в повышении гибкости за счет растяжки, увеличении мышечной силы за счет упражнений с сопротивлением и повышении выносливости мышц за счет режима повторяющихся упражнений.
Следует соблюдать осторожность при выполнении инъекций ГКС; инъекции следует вводить строго в околосухожильную оболочку, а не в сухожилие. Раствор следует вводить под ПЖК, чтобы избежать атрофии кожи и ПЖК, и не следует делать инъекции слишком часто, чтобы избежать возможности ослабления и разрыва сухожилия. Точность инъекций можно повысить, выполняя их под контролем ультразвука для оценки правильности расположения иглы. Кроме того, в целях повышения точности можно выполнять инъекции под флюороскопическим контролем.
г) Спортивные травмы. Часто встречающиеся тендиниты и бурситы частично схожи со спортивными травмами (табл. 3). Например, латеральный эпикондилит, часто называемый «локтем теннисиста», чаще возникает вследствие причин, не связанных со спортом. Напротив, синдром подвздошно-большеберцового тракта обычно обусловлен занятиями спортом. К другим явлениям, которые чаще возникают в спорте, относятся травмы связок коленного сустава, тендинит связки надколенника, растяжение связок голеностопного сустава, «дерновый палец» (воспаление сустава большого пальца ноги) и вывих акромиально-ключичного сочленения.
Для правильной диагностики и надлежащего лечения обеих категорий заболеваний важно знать анатомию и биомеханику состояния. При спортивных травмах помогает классический метод лечения «отдых, наложение льда, компрессия и возвышенное положение пораженной части тела» (RICE; rest, ice, compression, elevation). Часто используются противовоспалительные и обезболивающие ЛП. Однако инъекции ГКС при спортивных травмах используются реже, чем в случаях обычного тендинита и бурсита.
д) Патологии области плеча. Боль в плече является одной из наиболее распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата у людей >40 лет. У молодых людей частой причиной такой боли является спортивная травма.
Тендинит мышц вращательной манжеты плеча — импинджмент-синдром — является наиболее частой причиной боли в плече. Основной причиной боли является тендинит (а не бурсит), но в некоторых случаях возникает вторичное поражение субакромиальной сумки. Состояние бывает острым/хроническим и может сопровождаться отложением кристаллов кальция в сухожилиях. Основным проявлением является боль во вращательной манжете при активном отведении, особенно между 60 и 120°, а иногда и при опускании руки. В более тяжелых случаях боль может появляться при начале отведения и продолжаться при всем объеме движения. Обычно хронический тендинит мышц вращательной манжеты плеча проявляется болью в плече, как правило, над латеральным отделом дельтовидной мышцы, и возникает при различных движениях, особенно при отведении и внутренней ротации.
Другие симптомы включают трудности с одеванием и ночные боли, обусловленные положением плеча.
Физикальные признаки включают боль и невозможность активного отведения и внутренней ротации, менее выраженную боль при пассивном движении, болезненность в области прикрепления надостной мышцы и положительный признак соударения (рис. 3) — симптом Нира, который представляет собой боль, возникающую при вынужденном сгибании. Причины тендинита мышц вращательной манжеты плеча разнообразны, но обычно имеет место относительное чрезмерное использование, особенно при движении рук над головой, вызывающее импинджмент вращательной манжеты. Лечение заключается в покое и таких процедурах, как горячие компрессы, ультразвук и холодные аппликации, с применением специфических упражнений для увеличения объема движений, по мере переносимости.
Рисунок 3. Признак соударения определяется при принудительном поднимании руки вперед. Боль возникает в момент попадания большого бугорка плечевой кости на акромион. Рука врача, проводящего обследование, препятствует ротации лопатки. Этот симптом может быть положительным при других периартикулярных заболеваниях
Обычно эффективны НПВС, но наиболее частым лечением является инъекция депо-формы ГКС в субакромиальную сумку, дно которой прилегает к вращательной манжете. ЭДТА, вводимая с помощью фонофореза и мезотерапии пациентам с кальцифицирующим тендинитом плеча, оказалась эффективной в уменьшении боли, улучшении функции плеча и исчезновении кальцификатов. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия также может быть эффективна при хроническом кальцифицирующем тендините.
Острый разрыв вращательной манжеты плеча после травмы обычно распознается легко. Травма может накладываться на дегенеративные изменения и, возможно, даже частичный разрыв манжеты. В случае травмы, приведшей к разрыву вращательной манжеты плеча, также следует оценить вероятность перелома головки плечевой кости и вывиха сустава. Однако большинство пациентов с разрывом вращательной манжеты не вспоминают о травмах. В этих случаях дегенерация вращательной манжеты происходит постепенно, что в конечном итоге приводит к полному разрыву. Разрывы вращательной манжеты подразделяются на небольшие (<1 см), средние (1-3 см), большие (3-5 см) и массивные (>5 см).
Боль в плече, слабость при отведении и потеря движения выражены в различной степени, от сильной боли и легкой слабости до отсутствия боли и выраженной слабости. У пациентов с большими/массивными разрывами может наблюдаться симптом «падающей руки» — неспособность удерживать пассивно отведенное плечо под углом 90°. Небольшие полные разрывы и неполные разрывы вращательной манжеты лечат консервативно с помощью покоя, физической терапии и НПВС. Субакромиальная инъекция ГКС может облегчить боль, хотя ее роль еще не подтверждена тщательными исследованиями. Более молодым пациентам может быть показано хирургическое вмешательство.
Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью, чаще всего в передней области плеча, а иногда и более диффузной. Боль может быть острой, но обычно хроническая, связана с ущемлением сухожилия двуглавой мышцы акромионом. Наблюдается теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ее сухожилие может разволокняться и фиброзироваться. При пальпации над межбугорковой бороздой обнаруживается локальная болезненность. Реакцию пациента следует сравнить с его же реакцией на пальпацию противоположной стороны (то есть пальпацию нормального сухожилия). В некоторых случаях боль может возникать над сухожилием двуглавой мышцы плеча при супинации предплечья против сопротивления (симптом Йергасона), сгибании плеча против сопротивления (тест Спида) и разгибании плеча.
Лечение тендинита двуглавой мышцы заключается в покое, горячих компрессах, ультразвуковом воздействии и, после стихания боли, пассивных, а затем активных упражнениях для увеличения объема движений. Могут быть эффективны НПВС, и иногда — небольшие дозы ГКС, осторожно вводимые в оболочку сухожилия. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча может произойти на верхнем крае межбугорковой борозды, вызывая характерное выпуклое увеличение латеральной части мышечного брюшка.
Адгезивный капсулит (синдром «замороженного плеча») проявляется генерализованной болью и болезненностью, а также серьезным нарушением активных и пассивных движений во всех плоскостях. Он редко наблюдается до 40 лет, но может возникать вторично по отношению к любой патологии плеча. Однако не всегда при скованности и болезненности в плече присутствует адгезивный капсулит. Адгезивный капсулит могут вызвать воспалительный артрит и СД. Дополнительные факторы, такие как отсутствие движений, низкий болевой порог, депрессия, пренебрежение/неправильное начальное лечение, также способствуют развитию синдрома «замороженного плеча». Однако многие случаи носят идиопатический характер.
Суставная капсула прилегает к анатомической шейке плеча, а подмышечная складка прикрепляется к самой себе, вызывая ограничение движения. Капсула утолщается и сокращается. Артрография, при которой выявляют уменьшение объема капсулы плечевого сустава, может помочь подтвердить этот диагноз. ГКС для приема внутрь уменьшают боль и увеличивают объем движений в краткосрочной перспективе, но синдром «замороженного плеча», вероятно, лучше всего лечить комплексно, в том числе с помощью инъекций НПВС и ГКС в плечевой сустав и субакромиальную сумку. Физическая терапия заключается в наложении пакетов со льдом, ультразвуковом воздействии, чрескожной электрической стимуляции нервов и мягких упражнениях для увеличения объема движений, начиная с маятникообразных движений и «лазания по стене» пальцами, с последующим переходом к активным и укрепляющим упражнениям.
Продолжительность синдрома «замороженного плеча» может составлять 9-12 мес. При длительном течении следует рассмотреть необходимость манипуляций с плечом под анестезией.
е) Патологии локтевой области. Бурсит локтевого отростка поражает п/к-сумку локтевого отростка и возникает часто вследствие травмы/как идиопатическое состояние. Суставная сумка обычно припухшая и болезненная при надавливании, но боль может быть минимальной, а движения обычно не ограничены. Суставная жидкость прозрачная/окрашен-ная кровью с низкой вязкостью/явно геморрагическая. Воспалительный бурсит локтевого отростка может быть вызван подагрой, РА и болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция. Инфекция также может вызывать бурсит. Одной аспирации суставной жидкости и защиты от травмы обычно достаточно для разрешения состояния. В суставную сумку можно ввести небольшую дозу ГКС. Основным признаком септического бурсита локтевого отростка является локализованная эритема. Также часто наблюдаются подъем температуры, боль и положительные результаты культурального исследования.
Латеральный эпикондилит — «локоть теннисиста» — является обычным заболеванием у лиц с чрезмерной нагрузкой на руки. Отличительным признаком этого заболевания является локальная болезненность непосредственно над латеральным надмыщелком/сразу кпереди от него. Боль может возникать во время рукопожатия, подъема портфеля и других похожих действий. Вероятно, <10% пациентов действительно заболевают латеральным эпикондилитом во время игры в теннис. Обычными причинами являются работа и хобби, включая садоводство и занятия спортом. С патолого-анатомической точки зрения это состояние заключается в дегенерации общего сухожилия разгибателей, в частности сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья. Лечение направлено на изменение активности и предотвращение чрезмерного использования мышц предплечья.
Некоторую пользу приносят пакеты со льдом, тепло и НПВС. Также можно использовать бандаж для предплечья. Локальная инъекция ГКС иглой 25-го размера над латеральным надмыщелком часто дает первоначальное облегчение. Значение имеет изометрическое укрепление при старте программы реабилитации.
Медиальный эпикондилит — «локоть гольфиста», — который в основном затрагивает лучевой сгибатель запястья, встречается реже и в меньшей степени приводит к инвалидности, чем латеральный эпикондилит. Наблюдаются локальная боль и болезненность в области медиального надмыщелка, сопротивление сгибанию запястья усиливает боль
ж) Патологии области запястья и кистей. Ганглиозная киста — это кистозный отек, который берет начало из сустава/влагалища сухожилия и чаще всего развивается над тыльной стороной запястья. Она покрыта синовиальной оболочкой и содержит густую желеобразную жидкость. Ганглиозные кисты, по-видимому, развиваются вследствие травмы/длительного разгибания запястья. Обычно отек является единственным симптомом, но иногда при разгибании запястья дискомфорт вызывает большой узел.
Теносиновит де Кервена может возникнуть в результате повторяющихся действий, при которых происходит защемление сухожилия большого пальца при движении запястья. Симптомы включают боль, болезненность и иногда припухлость над шиловидным отростком лучевой кости. Патологические изменения включают воспаление и сужение оболочки сухожилия вокруг длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца. Обычно наблюдается положительный симптом Финкельштейна: боль усиливается, когда большой палец прижимают к ладони, а остальные пальцы сгибают над большим пальцем, а исследователь пассивно отклоняет запястье в сторону локтевой кости. Однако этот симптом также может быть положительным у пациентов с остеоартритом первого запястно-пястного сустава, и теносиновит де Кервена необходимо отличать от этого распространенного состояния.
Лечение включает наложение шины, местные инъекции ГКС (рис. 4) и прием НПВС по показаниям. В редких случаях требуется хирургическое удаление воспаленной синовиальной оболочки сухожилия.
Рисунок 4. Инъекция при теносиновите де Кервена
Теносиновит ладонных сгибателей заключается в воспалении влагалищ сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Это чрезвычайно распространенное состояние, которое часто не распознается. Боль в ладони ощущается при сгибании пальца, но в некоторых случаях распространяется на проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы на тыльной стороне, вводя врача в заблуждение. Диагноз ставят путем пальпации и выявления локализованной болезненности и припухлости влагалищ сухожилий на ладонной поверхности кисти. Чаще всего поражаются средний и указательный пальцы, но также могут быть поражены безымянный палец и мизинец. Часто на ладонной стороне кисти непосредственно проксимальнее пястно-фалангового сустава можно пальпировать узелок, состоящий из фиброзной ткани.
Узелок мешает нормальному скольжению сухожилия и может вызывать триггирование/заклинивание, которые бывают преходящими и вызывают дискомфорт. Также возможно подобное поражение сухожилия сгибателя большого пальца. Наиболее частой причиной является повреждение при чрезмерном использовании — захват с усиленным натяжением сухожилий сгибателей. Это может быть проявлением воспалительных заболеваний, таких как РА, псориатический артрит и болезнь отложения кристаллов апатита. Часто наблюдается в сочетании с остеоартритом кистей рук. Инъекция ГКС пролонгированного действия в оболочку сухожилия обычно решает проблему, хотя в неподдающихся лечению случаях может потребоваться операция на оболочке сухожилия.
«Большой палец егеря» («большой палец лыжника») формируется в результате травмы большого пальца, которая приводит к нестабильности первого пястно-фалангового сустава вследствие слабости/разрыва локтевой коллатеральной связки. Лечение заключается в иммобилизации, но может потребоваться хирургическое вмешательство.
Отрыв глубокого сгибателя пальцев («джерси-палец»/«палец игрока в регби») может быть результатом травмы, обычно при игре в футбол, когда игрок хватается за футболку. Дистальная фаланга, обычно IV пальца, чрезмерно отклонена, в то время как глубокий сгибатель пальца максимально сокращается. Отрыв сухожилия приводит к невозможности согнуть дистальную фалангу этого пальца. Для устранения проблемы требуется операция.
з) Патологии области тазобедренного сустава. Хотя вертельный бурсит является распространенным явлением, он часто не диагностируется. Он развивается преимущественно у людей среднего и пожилого возраста и несколько чаще у женщин. Основной симптом — боль в области вертела и боковой поверхности бедра. Ходьба, различные движения в ТБС и положение лежа на пораженном ТБС могут усилить боль. Начало может быть острым, но чаще постепенное, с сохранением симптомов на протяжении месяцев. В хронических случаях пациент не может определить локализацию/адекватно описать боль, а врач может не заметить симптомы/неправильно их интерпретировать. Иногда боль имитирует радикулопатию, иррадиирует вниз по боковой поверхности бедра.
В некоторых случаях боль настолько сильна, что пациент не может ходить и жалуется на диффузную боль во всем бедре. Лучший способ диагностировать вертельный бурсит — пальпация вертельной области с выявлением точечной болезненности. Помимо специфической боли при глубоком надавливании на вертел могут выявляться другие болезненные точки на латеральной стороне мышцы бедра. Боль может усиливаться при внешней ротации и отведении против сопротивления. Хотя исторически в качестве основной проблемы при данной патологии описывается бурсит, на самом деле это состояние может возникать в местах прикрепления сухожилий средней и малой ягодичных мышц.
Местная травма и дегенерация играют роль в патогенезе, приводя к тендинозу и/или разрывам сухожилий. К числу состояний, способствующих возникновению вертельного бурсита, по-видимому, вследствие увеличения нагрузки на эту область, относятся остеоартрит поясничного отдела позвоночника/ТБС, несоответствие длин ног и сколиоз.
Лечение заключается в местной инъекции депо-формы ГКС с помощью 3,5-дюймовой (8,89 см) иглы 22-го размера в область суставной сумки (рис. 5). НПВС, снижение МТ, укрепление и растяжение средней ягодичной мышцы и подвздошно-большеберцовый бандаж помогают в лечении.
Рисунок 5. Инъекция при вертельном бурсите
Кокцигодиния представляет собой боль в области копчика при надавливании на эту область. Она особенно выражена в положении сидя. Пациент меняет положение с опорой на одну ягодицу, потом на другую, чтобы уменьшить давление и, как следствие, боль, и часто предпочитает сидеть на подушке. Симптомы могут быть хроническими и тяжелыми. Возможными причинами являются падение на копчик, резкое падение на жесткий стул и какая-либо связанная с этим травма копчика. Однако иногда очевидную причину обнаружить невозможно. Женщины страдают гораздо чаще, возможно, так как лордоз, который часто встречается у женщин, подвергает копчик большему повреждению. Диагноз подтверждают при обнаружении локализованной болезненности над копчиком при пальпации. Можно сделать рентгеновский снимок, чтобы исключить перелом/вывих копчика.
Обычно очень эффективна местная инъекция ГКС длительного действия 1 мл и 2% раствора лидокаина 2 мл. Точная природа кокцигодинии не изучена, но предполагается, что она обусловлена ушибом кости.
При бурсите подвздошно-поясничной мышцы наблюдаются боли в паху и передней части бедра, которые усиливаются при пассивной гиперэкстензии бедра, а иногда и при сгибании, особенно против сопротивления. При пальпации пораженной сумки выявляется болезненность. Чтобы уменьшить боль, пациент может удерживать бедро в положении сгибания и наружной ротации и может хромать, чтобы предотвратить перерастяжение бедра. Сумка подвздошно-поясничной мышцы находится позади подвздошно-поясничной мышцы, кпереди от ТБС и латеральнее бедренных сосудов. В 15% случаев она сообщается с ТБС. Диагноз более очевиден в случае выявления кистозного образования (в 30% случаев); однако сначала необходимо исключить другие причины кистозного отека в области бедра. Объемное образование может вызвать обструкцию бедренной вены/сдавление бедренного нерва.
Как и в большинстве случаев бурсита, к бурситу подвздошно-поясничной мышцы (также называемому подвздошно-гребешковым бурситом) могут привести острые/повторяющиеся травмы и воспалительные состояния, например РА. Тендинит подвздошно-поясничной мышцы может сосуществовать с бурситом/возникать независимо, проявляясь аналогичным образом. Диагноз подтверждается обычным рентгеновским снимком с введением контрастного вещества в сумку, УЗИ, КТ/МРТ. Бурсит/тендинит подвздошно-поясничной мышцы обычно поддается консервативному лечению, включая физическую терапию и инъекции ГКС. При рецидивирующем поражении может потребоваться иссечение сумки.
Седалищный/седалищно-ягодичный бурсит возникает в результате травмы/длительного сидения на твердых поверхностях, на что указывает название «болезнь ткачихи». Боль часто бывает сильной в положении сидя/лежа. Задние мышцы бедра берут свое начало от седалищного бугра, а седалищно-ягодичная сумка располагается над ним. Поскольку сумка находится на поверхности седалищного бугра, отделяя от него большую ягодичную мышцу, боль может распространяться вниз по задней поверхности бедра. Присутствует точечная болезненность над седалищным бугром. Полезны подушки, растяжка подколенного сухожилия и местная инъекция ГКС.
и) Патология области колена. Бурсит «гусиной лапки» чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста с избыточной МТ, с крупными ногами и остеоартритом коленных суставов. Симптомами являются боль и болезненность в медиальной части колена на ~2 дюйма (5 см) ниже края сустава, причем боль усиливается при подъеме по лестнице. «Гусиная лапка» (лат. pes anserinus) состоит из соединенных сухожилий портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. Сумка проходит между вышеуказанными сухожилиями и большеберцовой коллатеральной связкой. Преобладающей причиной синдрома является поражение этих сухожилий, а не бурсит. Диагноз ставят при выявлении сильной болезненности в области сумки.
Бурсит «гусиной лапки» часто упускают из виду, поскольку он обычно возникает одновременно с остеоартритом коленного сустава, который, в случае его наличия, рассматривают в качестве причины боли; однако в некоторых случаях сосуществования этих патологий бурсит «гусиной лапки» является основным источником боли. Лечение заключается в покое, растяжении приводящей мышцы и четырехглавой мышцы бедра, а также инъекции ГКС в сумку и место прикрепления сухожилия.
Препателлярный бурсит проявляется припухлостью над коленной чашечкой и возникает при частом вставании на колени, вследствие чего патологию называют «коленом домохозяйки». Препателлярная сумка расположена кпереди от нижней половины надколенника и верхней половины связки надколенника. В отсутствие давления на сумку боль обычно незначительна. Инфрапателлярная сумка, расположенная между связкой надколенника и голенью, также подвержена травмам и отеку. Хронический препателлярный бурсит можно лечить, защищая колено от повреждения.
Тендинит связки надколенника («колено прыгуна») наблюдается преимущественно у спортсменов, деятельность которых связана с бегом, прыжками и ударами ногами. Боль и болезненность локализуются над сухожилием надколенника.
Синдром подвздошно-большеберцового тракта проявляется болью снаружи колена, вызванной трением между подвздошно-большеберцовой связкой и латеральным мыщелком бедренной кости. Эта травма вызвана чрезмерным перенапряжением и наблюдается у бегунов, велосипедистов и других спортсменов, выполняющих повторяющиеся сгибания в коленных суставах.
Кисты подколенной ямки, также известные как кисты Бейкера, не редкость, и врачи должны быть хорошо осведомлены о возможности их расслоения/разрыва. Кистозная опухоль за коленом, которая в некоторых случаях причиняет легкий дискомфорт, может быть единственным первоначальным проявлением. Однако при дальнейшем увеличении кисты она становится более ощутимой и причиняет дискомфорт, особенно при полном сгибании/разгибании. Киста лучше всего видна при осмотре сзади в положении стоя. Любое заболевание коленного сустава с синовиальным выпотом может перерасти в кисту подколенной ямки. Кисты подколенной ямки чаще всего возникают на фоне РА, остеоартрита и внутренних поражений коленного сустава. Было зарегистрировано несколько вторичных по отношению к подагре и реактивному артриту случаев.
Синдром псевдотромбофлебита может возникнуть в результате расслоения кисты в направлении голени/фактического разрыва кисты. Проявления включают диффузный отек голени, боль, а иногда эритему и отек голеностопного сустава. УЗИ/артрограмма коленного сустава подтверждают наличие кисты и возможное ее рас-слоение/разрыв при кистах на фоне воспалительного артрита, лечение заключается в инъекциях депо-форм ГКС в коленный сустав и, возможно, в саму кисту, что обычно решает проблему. Если киста возникла в результате остеоартрита/внутреннего поражения коленного сустава, обычно необходимо хирургическое лечение основной патологии для предотвращения рецидива кисты.
В области коленного сустава могут возникать разрывы сухожилий, при этом в 50% случаев наблюдается разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра; в других случаях происходит разрыв сухожилия надколенника. Разрыв четырехглавой мышцы бедра обычно вызван внезапным резким сокращением четырехглавой мышцы при сгибании колена. В дальнейшем может развиться гемартроз коленного сустава. Сообщалось о случаях спонтанного разрыва сухожилия четырехглавой мышцы у пациентов с ХПН, РА, гиперпаратиреозом и подагрой и у пациентов с СКВ, принимающих ГКС. Пациент испытывает внезапную резкую боль и не может разогнуть ногу. При рентгенологическом исследовании выявляют высокое расположение надколенника.
Сухожилие обычно дегенерировано. Часто показано хирургическое вмешательство. Разрыв сухожилия надколенника связывают с конкретным эпизодом травмы, повторяющейся травмой во время занятий спортом и системными заболеваниями.
Разрывы мениска — частые причины «заклинивания» коленного сустава и боли. При физикальном осмотре может быть выявлена боль при сгибании бедра и колена под углом 90°, иногда выявляется щелчок в суставе. Предпочтительное диагностическое исследование — МРТ. Физическая терапия зачастую столь же эффективна, как и хирургическое вмешательство, даже для пациентов, которые жалуются на защемление колена/периодическое заклинивание. Внутрисуставная инъекция мезенхимальных стволовых клеток имеет ограниченный эффект, если вообще приносит какую-либо пользу.
к) Патологии области голеностопа и стопы. Тендинит ахиллова сухожилия обычно возникает в результате травмы, активных занятий спортом и вследствие ношения неподходящей обуви с жесткой пяткой, но также может быть вызван воспалительными состояниями, такими как анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, подагра, РА и болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция. Боль, отек и болезненность возникают над ахилловым сухожилием в месте его прикрепления и в области проксимальнее прикрепления. Могут присутствовать крепитация при движении и боль при тыльном сгибании. Лечение включает применение НПВС, покой, коррекцию обуви, подъем пятки, легкое растяжение и иногда наложение шины в положении с небольшим подошвенным сгибанием.
Местные инъекции тромбоцитарно-обогащенной плазмы все более широко используются для лечения в целях высвобождения факторов роста в дегенеративно измененных сухожилиях. Однако более поздние плацебо-РКИ по лечению хронического тендинита ахиллова сухожилия и других тендинопатий показали, что инъекции тромбоцитарно-обогащенной плазмы неэффективны в отношении облегчения боли и уменьшения активности заболевания. При тендините ахиллово сухожилие подвержено разрыву, и лечение с использованием инъекций ГКС может увеличить его вероятность.
Разрыв ахиллова сухожилия хорошо известен и проявляется внезапной болью во время принудительного тыльного сгибания. Может быть слышен отчетливый щелчок, за которым следует затруднение при ходьбе и стоянии на носках. Обычно в этой области появляются припухлость и отек. Диагноз можно поставить с помощью теста Томпсона, при котором пациент становится на колени на стуле, ступни выступают за край сиденья, а исследователь сжимает икры и подталкивает их к колену. Обычно это вызывает подошвенное сгибание стопы, но при разрыве сухожилия этого не происходит. Разрыв ахиллова сухожилия обычно происходит во время спортивных со-ревнований/при травмах в результате прыжков и падений. Сухожилие более склонно к разрыву у людей с уже существующей патологией ахиллова сухожилия и у тех, кто принимает ГКС.
Для определения тактики лечения необходимо получить консультацию ортопеда и, в зависимости от ситуации, выбрать иммобилизацию/оперативное вмешательство.
При остром и тяжелом растяжении связок голеностопного сустава гипсовая повязка ниже колена/пнев-матическая ортопедическая шина обеспечивает более быстрое восстановление, чем трубчатая компрессионная повязка, но различия в результатах через 9 мес отсутствуют. Подошвенный фасциит, который наблюдается в основном у людей 40-60 лет, характеризуется болью в пяточной области со стороны подошвы. Начало может быть постепенным/следствием травмы и чрезмерного использования в процессе некоторых видов деятельности, таких как легкая атлетика, длительная ходьба, использование неподходящей обуви и удары по пятке с некоторой силой. Подошвенный фасциит бывает идиопатическим; он также возможен у более молодых пациентов со спондилоартритом.
Боль обычно возникает утром при пробуждении и наиболее сильна при первых нескольких шагах. После первоначального облегчения боль может усилиться в течение дня, особенно после длительного пребывания в положении стоя/ходьбы. Боль жгучая, ноющая и иногда стреляющая. При пальпации обычно выявляется болезненность в переднемедиальной области медиального бугра пяточной кости в начале подошвенной фасции. Лечение включает относительный покой с уменьшением стрессовых нагрузок, НПВС, использование пяточной подушки/ортеза под пятку, поддержку свода стопы и растяжение пяточного сухожилия и подошвенной фасции. Часто помогает местная инъекция ГКС с помощью иглы 25-го размера.
При тендините задней большеберцовой мышцы боль и болезненность возникают сразу кзади от медиальной лодыжки; это может быть вызвано травмой, чрезмерной пронацией, РА и спондилоартропатией. Разгибание и сгибание могут быть не нарушены, но боль присутствует при сопротивлении инверсии/пассивной эверсии. Дискомфорт обычно усиливается после занятий спортом, может присутствовать отек и локальная болезненность. Лечение, как правило, включает покой, прием НПВС и, возможно, местное введение ГКС. Иногда требуется иммобилизация шиной.
Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы, который обычно не распознается, является причиной прогрессирующего плоскостопия. Оно может быть результатом травмы, хронической дегенерации сухожилия и РА. По ходу сухожилия чуть дистальнее медиальной лодыжки отмечается невыраженная в начале боль и болезненность, также возможна припухлость медиальной части заднего отдела стопы. Важным признаком является односторонняя вальгусная деформация заднего отдела стопы и отведение переднего отдела стопы. Отведение переднего отдела стопы лучше всего видно сзади: из этой позиции видно больше пальцев ног, чем обычно. Результат теста с подъемом одной пятки положительный, если пациент не может подняться на подушечку пораженной стопы, в то время как контралатеральная пятка отрывается от пола. Лечение обычно включает покой, НПВС и, возможно, ортез.
Иногда показано хирургическое вмешательство на сухожилии. Проявления заднего бурсита ахиллова сухожилия включают боль в задней части пятки, болезненность кпереди от ахиллова сухожилия и боль при тыльном сгибании. Присутствует местная припухлость с выбуханием на медиальной и латеральной сторонах сухожилия. Задний бурсит ахиллова сухожилия, также называемый субахилловым бурситом, может сосуществовать с тендинитом ахиллова сухожилия, и различить эти 2 состояния иногда бывает сложно. Это состояние может быть вторичным по отношению к РА, спондилиту, реактивному артриту, подагре и травме.
«Дерновый палец» (воспаление сустава большого пальца ноги) — это последствие травмы большого пальца ноги, первоначально описанное во время игры на искусственном покрытии. Она происходит в результате гиперэкстензии первого плюснефалангового сустава, когда неподвижная стопа в положении тыльного сгибания вдавливается в землю. Подошвенная капсулярная связка может быть растянута/разорвана.
Стрессовый перелом также известен как маршевый перелом/усталостный перелом, так как он впервые был описан как спонтанный перелом после долгих маршей у новобранцев. В области плюсневой кости, как правило, без явной травмы в анамнезе развиваются боль, припухлость, болезненность и иногда эритема. Однако при расспросе в некоторых случаях можно идентифицировать эпизод спонтанной боли при возникновении перелома. Чаще всего поражена шейка II плюсневой кости, но также возможен перелом III плюсневой кости и реже — IV и V плюсневых костей. Помимо продолжительного марша, частыми причинами являются другие спортивные мероприятия с повышенной активностью, в том числе бег трусцой. Стрессовые переломы могут наблюдаться у пациентов с РА и у пожилых людей.
Сложность диагностики стрессовых переломов состоит в том, что на исходных рентгеновских снимках обычно не видно аномалий/самое большее — только слабо различимая линия перелома. Повторное рентгенологическое исследование через несколько недель выявляет заживление перелома с образованием костной мозоли. Сканирование костей способствует ранней диагностике стрессовых переломов, выявляя увеличение поглощения радиофармпрепарата над местом перелома. Обычно эти переломы заживают самопроизвольно, поэтому эффективны покой и фиксация стопы. Иногда требуется гипсовая повязка.
