Контрольные вопросы по болезням полости рта у пациента в терапии
1. 62-летняя пациентка жалуется на различные двусторонние боли в суставах. В процессе обследования выявлено симметричное двустороннее увеличение околоушных желез, мягкие и безболезненные при пальпации. Полость рта при обследовании в пределах нормы. Что из следующего является наиболее подходящей тактикой?
A. Биопсия лабиальной слюнной железы для диагностики возможного синдрома Шегрена.
B. Биопсия околоушной железы для исключения мультифокальной неоплазии, например лимфомы.
C. РОГК для исключения возможного саркоидоза.
D. Определение сывороточного анти-SS-A/-B, RF и антинуклеарных АТл с целью поиска серологических доказательств синдрома Шегрена.
E. Определение уровня глюкозы в крови для исключения СД.
Ответ Е. У этой пациентки сиаладеноз, отличающийся двусторонним симметричным увеличением и отсутствием уплотнения, что указывает на отсутствие воспаления/новообразований в железе.
Это состояние чаще всего развивается на фоне СД/алкогольного цирроза, но также может возникать у пациентов с гипофункцией гонад, акромегалией, хроническим панкреатитом, гиперлипопротеинемией и нервной анорексией и булимией. Этот тип увеличения околоушной железы купируется самостоятельно и не требует лечения. Биопсия, которая в этом случае выявила бы только гиперплазию паренхимы, не показана.
2. Пациентка 35 лет, принимающая рецептурные ЛП для лечения депрессии, жалуется на прогрессирующее жжение в языке в течение последних нескольких месяцев. Курит одну пачку сигарет в день.
При осмотре полости рта на дорсальной поверхности языка наблюдаются диффузная эритема и генерализованная атрофия нитевидных сосочков. Слизистая оболочка полости рта влажная, но во время осмотра в полости накапливается мало слюны. Что из следующего является наиболее подходящей тактикой?
A. Проведение биопсии пораженного участка языка для исключения дисплазии/неоплазии слизистой оболочки.
B. Изменение текущей комбинации ЛП.
C. Курс местных ГКС для уменьшения воспаления слизистой оболочки.
D. Курс флуконазола продолжительностью не <2 нед/до купирования эритемы и восстановления нитевидных сосочков.
E. Рекомендации пациентке бросить курить.
Ответ D. Хотя прекращение курения, безусловно, рекомендуется любому пациенту, изменения на слизистой оболочке у этой пациентки характерны для кандидоза слизистой оболочки, возможно, в результате снижения функции слюнных желез под действием ЛП, применяемых для лечения депрессии.
У пациентов с незначительной/отсутствующей функцией слюнных желез (например, при прогрессирующем синдроме Шегрена/после лучевой терапии области головы и шеи) лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта может потребовать применения местной противогрибковой терапии.
3. 38-летний мужчина жалуется на снижение МТ и ночную потливость. В анамнезе пациента курение одной пачки сигарет в день в течение ~20 лет. При осмотре полости рта выявляются гофрированные, четко выраженные белые пятна на вентролатеральной поверхности языка с двух сторон. Что из следующего является наиболее подходящей тактикой?
A. Направить пациента на биопсию поражений для исключения дисплазии/карциномы.
B. Посоветовать пациенту бросить курить.
C. Выполнить полный анализ крови и тест на ВИЧ, затем биопсию поражений.
D. Повторный осмотр через 1 мес с целью проверить, купируются ли поражения самостоятельно.
E. Поиск причин хронической травмы.
Ответ С. Хотя прекращение курения всегда является хорошей рекомендацией, многие поражения слизистой оболочки полости рта не связаны с употреблением табака. Изменения могут представлять собой волосистую лейкоплакию полости рта в результате инфицирования ВЭБ (который может быть идентифицирован в образце биопсии) и проявление системной ВИЧ-инфекции.
Это редкая патология, обусловленная высокой ВН ВИЧ; клиническое подозрение должно способствовать дальнейшему поиску других ВИЧ-ассоциированных симптомов/признаков.
4. 52-летняя женщина жалуется на сухость во рту длительной продолжительности. Она принимает пять рецептурных ЛП, два из которых обладают антихолинергическим действием, по аффективному поведению предполагается клиническая депрессия. На осмотре при пальпации четырех основных слюнных желез наблюдается незначительное/среднее уплотнение. Что из следующего является наиболее подходящей тактикой?
A. Выполнение биопсии лабиальной слюнной железы с целью диагностики слюнного компонента синдрома Шегрена.
B. Замена двух рецептурных ЛП альтернативными, обладающими меньшим/не обладающими антихо-линергическим действием.
C. Направить пациентку на специализированное лечение депрессии.
D. Определить титр RF и антинуклеарных АТл для выявления серологического компонента синдрома Шегрена.
E. Выполнить тест слезы Ширмера без анестезии с целью диагностики глазного компонента синдрома Шегрена.
Ответ А. Хотя симптомы пациентки могут быть вызваны побочными эффектами антихолинергических ЛП, ощутимое уплотнение слюнных желез вызывает подозрение на воспаление. В качестве ДД высока вероятность синдрома Шегрена, что является показанием для биопсии лабиальной слюнной железы.
У пациентов с синдромом Шегрена обычно имеют место положительные результаты на RF и антинуклеарные АТл, но этим показателям не хватает специфичности, даже в случае положительных результатов обоих анализов. Положительный серологический анализ на анти-SS-A/SS-B может представлять серологический компонент синдрома Шегрена, но одних этих данных недостаточно.
Для выявления глазного компонента синдрома Шегрена положительного теста Ширмера в настоящее время также недостаточно.
5. При профилактическом осмотре 27-летнего некурящего мужчины обнаружены многочисленные круглые белые поражения, окружающие красные атрофические пятна на дорсальной поверхности языка. Повреждения нельзя стереть марлей. Наиболее вероятная причина изменений?
A. Трещины языка.
B. Крапчатая лейкоплакия.
C. Доброкачественный мигрирующий глоссит («географический» язык).
D. Плоскоклеточный рак.
E. Плоский лишай.
Ответ С. У пациента «географический» язык, неопасное и распространенное состояние, которое приводит к кратковременной атрофии нитевидных сосочков языка с окружающим белым ореолом. В течение нескольких недель атрофированная область возвращается к нормальному состоянию.
Однако могут быть затронуты другие области, что дает пациенту ощущение миграции поражения по языку. Несмотря на его поверхностное сходство с псориазом, микроскопически это разные состояния.
При наличии симптомов у пациента облегчение может принести полоскание рта (сода в теплой воде, соленая вода). Противогрибковое лечение не рекомендуется. Связь с раком полости рта не установлена.
