Боль в ушах (табл. 8) — дискомфорт, ощущаемый пациентом в области височной кости. Хотя пациент может локализовать дискомфорт, причина дискомфорта может быть далекой от места, где ощущается боль. Эта упомянутая боль может быть вызвана проблемами в ротовой полости, ротоглотке, гортаноглотке или гортани.
а) Патофизиология. Ухо хорошо снабжено чувствительными нервами и расположено сбоку черепа. Ухо делится на наружное ухо или ушную раковину и наружный слуховой проход; среднее ухо, в которое включены барабанная перепонка и слуховые косточки (рис. 1); внутреннее ухо, которое состоит из улитки и вестибулярных каналов, включая маточку (эллиптический мешочек) и мешочек (сферический мешочек).
Рисунок 1. Нормальная барабанная перепонка
Оталгия чаще ассоциирована с проблемами в наружном или среднем ухе. Тройничный нерв иннервирует передний верхний квадрант ушной раковины, шейные кожные нервы С2 и С3 иннервируют остальную часть наружного уха. Также есть вклад в иннервацию наружного слухового прохода языкоглоточным и блуждающим нервами, небольшой задневерхний участок слухового прохода получает сенсорную иннервацию от лицевого нерва.
Перекрытие в распределении иннервации IX и X ЧН создает анатомическую основу для оталгии при заболеваниях полости рта, ротоглотки и гортани. Кроме того, оталгия может быть вызвана нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, который расположен непосредственно перед наружным слуховым проходом. Таким образом, боль в ухе может быть вызвана воспалительными состояниями кожи наружного уха, слухового прохода или среднего уха; болезненными процессами, не ассоциированными с самим ухом.
б) Клинические проявления. Пациенты с болью в ухе предъявляют жалобы, относящиеся непосредственно к самому уху. В случаях наружного отита могут присутствовать очевидные эритема и отек кожи ушного канала. Незначительные физические манипуляции с ухом могут быть мучительными.
При перихондрите ушной раковины, ассоциированном с ревматологическими расстройствами, инфекцией или травмой, вся ушная раковина может быть опухшей и болезненной (рис. 2). Потеря слуха, сопровождающая оталгию, указывает на заболевание среднего уха, особенно на средний отит. Пациенты жалуются на боль в ухе после авиаперелетов или прибытия из горной местности.
Рисунок 2. Опухшая ушная раковина у больного перихондритом
Перенесенные быстрые изменения давления, например при подводном плавании, указывают на баротравму, при которой евстахиева труба не может достаточно быстро компенсировать возникающие изменения давления. Боль может быть посттравматическим симптомом относительно небольшой перкуссионной травмы, серьезной травмы головы или травмы, ассоциированной со взрывом. Боль, обусловленная воздействием шума, указывает на повреждение среднего уха или внутреннего уха.
Глубокая тупая боль над височной областью, сопровождаемая ретроорбитальной болью, может быть вызвана патологией верхушки височной кости, включая апицит.
в) Диагностика:
1. Анамнез. Пациента с болью в ухе следует попросить описать место дискомфорта, продолжительность симптомов и любые действия, ассоциированные с наступлением состояния. Например, недавнее плавание ↑ вероятность наружного отита («ухо пловца»), а недавняя инфекция ВДП с последующей потерей слуха предполагает средний отит. Вопросы должны касаться возможной потери слуха, головокружения, отореи, хрипоты, изменения голоса, дисфагии, одинофагии, одышки, кровохарканья, кровавой рвоты и ↓ МТ.
Должен быть изучен анамнез жизни с особым вниманием к употреблению табака и алкоголя. Следует уточнить семейный анамнез заболеваний ВДП и назофарингеального ЗНО. Хирургический анамнез выявляет отдаленное хирургическое вмешательство на ухе или горле.
2. Общий осмотр. Требуется полное обследование головы и шеи, включая выявление возможной травмы и базовое обследование глаз. Наружное ухо и ушная раковина осматриваются в первую очередь. Наружный слуховой проход должен быть сначала пропальпирован, а затем осмотрен. Отоскопия с пневматической лампочкой очень важна для определения наличия или отсутствия выпота среднего уха.
Осмотр барабанной перепонки следует проводить на предмет ее перфорации, просвечивание барабанной перепонки, положение и определение молоточка, подвижность барабанной перепонки с закрытым ушным каналом и подачей воздуха с помощью пневматической колбы (пневмотоскопия). Нарушения могут быть вызваны инфекцией (рис. 3) или баротравмой (рис. 4). Оценка с камертоном 512 Гц выполняется для определения латерализации звука (тест Вебера) и превосходства воздушной проводимости над костной (тест Ринне).
Рисунок 3. Отоскопическая картина при среднем отите с выпотом. Рукоятка и короткий отросток молоточка приводятся в порядок путем втягивания барабанной перепонки. У барабанной перепонки слегка желтоватый вид, ассоциированный с выпотом из среднего уха
Рисунок 4. Кровь в среднем ухе (гемотимпанум). Причины: баротравма, секреторный средний отит и высокое положение луковицы яремной вены
Функцию лицевого нерва оценивают, определяя, может ли пациент поднять брови, закрыть глаза, сморщить нос и поджать губы. Отмечается наличие или отсутствие нистагма. Обследование носа, ротовой полости, ротоглотки и шеи должно сопровождаться обследованием соответствующих ЧН. Пальпация языка и миндалин особенно важна, если боль в ушах интенсивная и постоянная. Тщательное обследование шеи должно быть выполнено с целью выявления ↑ ЛУ.
Инфекции полости рта, такие как перитонзиллярный абсцесс или тяжелый тонзиллит, проявляются болью в ушах, при физикальном обследовании выявляют тризм, эритему, отек и другие распространенные признаки фарингита.
3. Лабораторная диагностика. С помощью аудиограммы оценивают потерю слуха. Тимпанограмма измеряет соответствие системы среднего уха и является точным методом диагностики среднего отита. Посев культуры выполняют редко, так как требуется тимпаноцентез, а посев мазка внешнего уха выявляет огромное разнообразие микроорганизмов, которые часто эмпирически лечатся АБ.
Если наблюдаются ↑ ТТ и выпот в среднем ухе, а при физикальном обследовании обнаруживается ригидность затылочных мышц, может быть рекомендована люмбальная пункция, но вероятность того, что средний отит вызывает осложнения в ЦНС, такие как менингит, невелика.
4. Инструментальное обследование. Инструментальное обследование показано при осложнениях острого или хронического среднего отита или при подозрении на причину оталгии, ассоциированную с ВДП. Если у пациента подозревается наличие менингита, эпидурального или субдурального абсцесса, абсцесса ГМ или тромбоза сагиттального синуса, обязательно проводится контрастное исследование. Инструментальное обследование также полезно для планирования оперативного вмешательства у пациентов с хроническим средним отитом или (редко) для оценки наличия ЗНО в среднем или наружном ухе.
г) Дифференциальный диагноз. Наружный отит, вызванный инфекцией кожи наружного слухового прохода, может быть обусловлен манипуляциями с ухом после плавания или расчесами из-за раздражения кожи. У пациентов наблюдается эритема кожи канала и сильная боль при касании ушного канала. При наличии сопутствующих черепных невропатий, особенно у пациентов с СД или иным ↓ иммунитета, следует заподозрить злокачественный наружный отит с остеомиелитом.
Осмотр барабанной перепонки может выявить жидкость, соответствующую среднему отиту; осмотр с камертоном подтверждает наличие кондуктивной потери слуха. Везикулы на ушной раковине, особенно если они сопровождаются параличом лицевого нерва, свидетельствуют о появлении опоясывающего лишая с синдромом Рамсея Ханта. Перфорация барабанной перепонки предполагает острый или хронический средний отит, травматическую перфорацию, холестеатому, если перфорация находится в заднем верхнем квадранте.
Наличие выделений из слухового прохода, глубокая неинтенсивная боль и перфорация барабанной перепонки свидетельствуют об осложнении среднего отита.
Если результаты обследования уха и ЧН отрицательные, но жалобы пациента на оталгию сохраняются, проводят тщательное обследование ВДП, включая носоглотку, полость рта, ротоглотку, гортань и гортаноглотку, чтобы убедиться, что там нет инфекции или новообразования. Стандартные обследования в этих обстоятельствах: гибкая фиброоптическая назофарингоскопия и МРТ с контрастом.
д) Лечение. Наружный отит эффективно лечится с помощью удаления экссудата под микроскопом и применения АБ местно в каплях (ципрофлоксацин, тобрамицин, неомицин, полимиксин В) с гидрокортизоном или без него и в различных сочетаниях. Часто в ушной канал помещается небольшой тампон или губка, чтобы помочь сохранить его проходимость и обеспечить легкое применение ЛП (рис. 5).
Рисунок 5. Наружный отит. Наружный отит левого уха на расстоянии от барабанной перепонки. Присутствуют экссудат и эритема. Наружный слуховой проход умеренно болезненный, тампон может быть применен для поддержания проходимости наружного слухового прохода
В случае среднего отита лечение пероральным приемом АБ (амоксициллин или эритромицин), как при синусите, направлено на эрадикацию Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus.
Преимущество заметно у детей в возрасте <2 лет с двусторонним средним отитом и у детей старшего возраста с отитом и отореей, взрослых пациентов можно наблюдать без АБ.
АБ обеспечивают лучшие краткосрочные результаты, но возможны побочные эффекты в виде диареи и сыпи. У пациентов с выпотами из среднего уха антимикробное лечение эффективно удаляет симптоматику, но не известно, улучшает ли оно слух. Интересно, что естественное развитие острого среднего отита ассоциировано с острой перфорацией барабанной перепонки → оторея и облегчение боли. Большинство выпотов из среднего уха проходят самостоятельно в течение 3 мес, независимо от того, получают ли пациенты лечение.
Большинство перфораций барабанной перепонки, вызванных травмой, заживают без хирургического вмешательства, но, если перфорация барабанной перепонки сохраняется >3 мес, рассматривают хирургическое закрытие и использование тимпанопластики без мастоидэктомии. Хроническая дренажная перфорация, особенно если она расположена в задневерхнем квадранте барабанной перепонки, может предвещать наличие холестеатомы → тимпаномастоидная хирургия. Ушную серу, вызывающую ↓ слуха или боль в ушах, удаляют или применяют продаваемые без рецепта церуминолитические ЛП.
У пациентов, у которых подозревается опоясывающий лишай, применяют ацикловир внутрь 800 мг 5 р/сут в течение 7 сут с преднизоном или без него. Внутричерепные осложнения среднего отита требуют хирургического вмешательства.
