а) Аллергический ринит. Антигистаминные ЛП - терапия первой линии при аллергическом рините, так как они ↓ ринорею, даже если не снимают заложенность носа. Эпизодические симптомы лечат приемом внутрь или назальным введением H1-антигистаминного ЛП, может быть применен противоотечный ЛП (внутрь или назально). Легкие сезонные или круглогодичные симптомы лечат с помощью ГКС (интраназально), Н,-антигистаминного ЛП (внутрь или интраназально) или антагонистов LT-рецепторов.
Симптомы умеренной или тяжелой степени лечатся с помощью интраназального введения ГКС [ГКС (интраназально) + Н1-антигистаминный ЛП (интраназально)] или аллергенной иммунотерапией.
Польза от антигистаминных ЛП ↓ у пациентов с постоянным воздействием аллергенов (хронический аллергический ринит, вызванный внутренними аллергенами) или после нескольких дней непрерывного воздействия сезонных аллергенов; в таких условиях антигистаминные ЛП оказываются немного лучше, чем плацебо.
Антигистаминные ЛП II поколения обладают длительным действием и не оказывают седативного эффекта. Эти ЛП принимают: цетиризин 10 мг/сут, левоцетиризин 5 мг/сут, фексофенадин 180 мг/сут, дезлоратадин 5 мг/сут и лоратадин 10 мг/сут. Интраназальные антигистаминные ЛП - азеластин и олопатадин - обладают быстрым началом действия по сравнению с антигистаминными ЛП для приема внутрь, эффективны при неаллергических формах ринита.
Противоотечные ЛП, такие как псевдоэфедрин, лечат заложенность носа, но являются мягкими стимуляторами, даже при приеме внутрь могут вызывать застойные явления и головную боль. Эти ЛП используются в сочетании с антигистаминными ЛП для контроля полного спектра симптомов аллергического ринита. Антигистаминные ЛП и противоотечные ЛП не обеспечивают удовлетворительного эффекта у пациентов с аллергическим ринитом умеренной/тяжелой степени.
Интраназальные ГКС, включая триамцинолон 55 мкг/сут (два впрыскивания) в каждый носовой ход, мометазон два впрыскивания по 50 мкг/сут в каждый носовой ход, флутиказон (Флутиказона пропионат) два впрыскивания по 50 мкг/сут в каждый носовой ход и будесонид два впрыскивания по 32 мкг/сут в каждый носовой ход (табл. 6), - ЛП выбора для пациентов с сезонным аллергическим ринитом средней/тяжелой степени или хроническим аллергическим ринитом. Интраназальные ГКС обеспечивают ф симптомов на 50-90% по сравнению с 20-30% для антигистаминных ЛП с приемом внутрь.
Модификаторы LT: зилеутон 1200 мг 2 р/сут, зафирлукаст 20 мг 2 р/сут, монтелукаст 10 мг 1 р/сут, имеют подтвержденную, сопоставимую с антигистаминными ЛП эффективность при аллергическом рините, отмечается улучшение состояния пациента с чиханьем, ринореей, заложенностью носа, глазными симптомами, ↑ качество жизни у пациентов с сезонным аллергическим ринитом и хроническим аллергическим ринитом.
Интраназальная кромоглициевая кислота (Кромолин) стабилизирует тучные клетки и обеспечивает дополнительную противовоспалительную активность. Хотя он менее эффективен, чем интраназальные ГКС, кромоглициевая кислота (Кромолин) обеспечивает облегчение у пациентов с легкими или умеренными симптомами ринита. Ценность кромоглициевой кислоты (Кромолина) ↓ из-за потребности частого введения (4 р/сут), недостаточной эффективности у ~30-40% реципиентов и высокой эффективности интраназальных ГКС в контролируемых исследованиях. Кромоглициевая кислота (Кромолин) может быть полезна в профилактических целях (напр., непосредственно перед воздействием аллергена).
Глазные капли кромоглициевой кислоты (Кромолина) высокоэффективны при лечении аллергического конъюнктивита. Никаких значительных побочных эффектов при применении кромоглициевой кислоты (Кромолина) не зафиксировано.
б) Инфекционный ринит и синусит. Вирусный ринит лечится поддерживающей терапией, включая обильное питье, купирование фебрильной составляющей синдрома парацетамолом (Ацетаминофеном) или НПВС. Пар обладает мягким противоотечным эффектом, а аскорбиновая кислота и правильное питание помогают ускорить разрешение симптомов. Противоотечные ЛП при приеме внутрь (например, псевдоэфедрин 120 мг Q12H в течение нескольких дней), муколитики (например, гвайфенезин 200-400 мг Q4-6Н в течение нескольких дней) и ипратропия бромид (0,03 или 0,06%, по два впрыскивания в каждый носовой ход Q12H в течение нескольких дней) имеют потенциальную пользу.
Острый бактериальный верхнечелюстной синусит, подтвержденный КТ, требует хирургической декомпрессии, так же как и некоторые случаи рефрактерного синусита у ИКП или пациентов в ОРИТ, где посев культуры ограничивает АБ-терапию. При лечении клинически диагностированного острого гнойного ринита или острого риносинусита продолжительностью <10 дней применение АБ не приносит особой пользы, так как ДД бактериального риносинусита, основанного на анамнезе и физикальном осмотре, недостоверна.
Например, 10-дневный курс амоксициллина не ↓ симптомы на 3-й из 10 дней по сравнению с плацебо у пациентов с острым риносинуситом, незначительно улучшает симптомы на 7-й день. Поскольку потенциальные побочные эффекты АБ не тривиальны, они должны быть учтены у пациентов с высокой вероятностью бактериальной инфекции.
Лучшие клинические предикторы наличия острого бактериального, а не вирусного риносинусита: стойкие симптомы в течение >7 сут без клинического улучшения; ↑ ТТ (>39 °C) с гнойными выделениями из носа или лицевой болью в течение >3-4 сут подряд; новое ухудшение симптомов через >5 дней после появления явной вирусной инфекции ВДП. У пациентов, у которых имеется >3 критериев, рекомендуется эмпирическая АБ-терапия: амоксициллина + клавулановой кислоты [внутрь 875 мг/125 мг 2 р/сут, ↑ дозу до 2000 мг/125 мг 2 р/сут у пациентов с лихорадкой (ТТ >39 °C), ИКП или недавним использованием АБ]. У пациентов с аллергией на пенициллин наилучшая альтернатива - доксициклин (внутрь 100 мг 2 р/сут) + фторхинолон (например, левофлоксацин внутрь 500 мг/сут или моксифлоксацин внутрь 400 мг/сут).
Для сравнения: макролиды, триметоприм + сульфаметоксазол и цефалоспорины II и III поколения не рекомендуются из-за высокого уровня резистентности. Обычный курс терапии 5-7 сут, независимо от выбранного ЛП. Интраназальное солевое орошение с использованием изотонического р-ра натрия хлорида или гипертонического солевого р-ра может быть полезным дополнением у пациентов с острым бактериальным риносинуситом, но ни местные противоотечные ЛП, ни антигистаминные ЛП не облегчают состояние этих пациентов. Если состояние пациентов ухудшается, несмотря на 72 ч лечения, или не улучшаются через 5-7 сут, дальнейшая диагностика должна включать КТ для выявления локализации инфекции и осложнений, а также посевы путем прямой или эндоскопической аспирации из пазух; другие посевы ненадежны.
в) Хронический риносинусит. Основа лечения симптомов хронического риносинусита - ГКС в виде спрея для местного применения [например, триамцинолон два впрыскивания по 55 мкг/сут в каждый носовой ход; мометазон два впрыскивания по 50 мкг/сут в каждый носовой ход; флутиказон (Флутиказона пропионат) два впрыскивания по 50 мкг/сут в каждый носовой ход или будесонид два впрыскивания по 32 мкг/сут в каждый носовой ход в течение 6 нед или прием внутрь со снижением дозировки (преднизон 40 мг/сут в течение 5 сут, затем 30 мг/сут в течение 5 сут, затем 20 мг/сут в течение 5 сут, затем 10 мг/сут в течение 5 сут или таблетки метилпреднизолона 4 мг, начиная с 24 мг в первый день и снижая на 4 мг каждый последующий день в течение 6 сут)].
Ирригация гипертоническим солевым р-ром также может быть полезна, курс пероральных АБ малоэффективен. Эндоскопически полученные культуры для посева с определением чувствительности к АБ позволяют определить наиболее эффективные ЛП, ориентированные на культуру. Противогрибковые ЛП, включая итраконазол внутрь или аэрозольная форма и амфотерицин В в аэрозольной форме, неэффективны при лечении типичного хронического синусита.
- Хирургическая терапия. Пациентов с тяжелыми симптомами, не реагирующих на терапию или имеющих необычных/резистентных возбудителей, рецидивирующие инфекции, следует отправить к специалисту для дальнейшей оценки и лечения (табл. 7). Операция показана пациентам с доброкачественными новообразованиями, мукоцеле, ювенильной ангиофибромой носоглотки и некоторыми видами ЗНО. Хирургия корректирует искривленные перегородки и заложенность носа, ассоциированную с анатомическими причинами. Операция на нижних раковинах может быть полезна при гипертрофическом рините.
Функциональная эндоскопическая хирургия, предназначенная для сохранения мукоцилиарной функции, выполняется с помощью эндоскопов через ноздрю без разрезов кожи, может быть полезна при рецидивирующем остром синусите и хроническом риносинусите.
г) Профилактика:
1. Исключение триггерных факторов и экологический контроль. Когда это возможно, предотвращение или устранение источника аллергии — предпочтительное лечение для пациентов с аллергическим ринитом. Предотвращение контакта с пылевыми клещами: удаление резервуаров для роста клещей (то есть использование непроницаемых для аллергенов матрацев и наволочек), поддержание относительной влажности <50%, стирка постельных принадлежностей в горячей воде (54 °C) для уничтожения клещей и ношение простой маски в пыльных помещениях.
Многие из мер, предложенных для борьбы с клещами, также эффективны для грибков, особенно удаление влаги. Окна, занавески для душа и комнатные растения — важные места роста грибков — могут быть обработаны мягкими фунгицидами (разбавленный бытовой отбеливатель).
В некоторых домах, в частности в городских многоквартирных домах, распространены тараканы, чувствительность к IgE встречается часто. Требуется сохранять квартиру свободной от тараканов с помощью химических репеллентов и ловушек. Кондиционирование с закрытыми окнами полезно для ↓ сезонных аллергенов, а осушение воздуха, обеспечиваемое кондиционированием, также ↓ клещевую и плесневую нагрузку в помещении.
Домашние животные, особенно кошки и собаки, — наиболее предотвратимый источник аллергии. Доминирующий аллерген грызунов — белок мочи, и грызуны, как и кошки, могут выделять большое количество аллергенов в доме.
2. Иммунотерапия. Подкожная иммунотерапия ↓ тяжесть аллергического ринита, ↓ потребность в фармакотерапии, а также значительно ↑ качество жизни. Пациенты должны пройти хотя бы один сезон полной пыльцы, прежде чем рассматривать иммунотерапию. Эффективность зависит от применения правильного АГн, регулярных инъекций в течение 3-5 лет и введения адекватной дозы аллергена (10-15 мкг, доза намного выше, чем использовалась в прошлом).
Иммунотерапия ассоциирована с небольшим риском смертельной анафилаксии (число смертельных исходов в год среди людей, получающих эту форму лечения, в США ~3:2 000 000) и должна проводиться в ЛПУ, где имеются реанимационное оборудование и обученный персонал.
Иммунотерапия показана пациентам с рефрактерным ринитом или тем, кто испытывает неприемлемые побочные эффекты от стандартных ЛП. Эффекты иммунотерапии сохраняются в течение многих лет после прекращения 3-5-летнего курса лечения, могут длиться всю жизнь.
Сублингвальная иммунотерапия обеспечивает значительный клинический эффект наряду со Ф потребности в фармакологической терапии при многочисленных аллергенах, включая траву, амброзию и пылевых клещей. Например, сублингвальная иммунотерапия при аллергии на клещей домашней пыли (аллерген клеща 6-12 ЕД) — экспериментальный вариант, применяемый для ↓ обострений БА у пациентов, имеющих аллергию на клещей домашней пыли.
По сравнению с подкожным введением сублингвальная иммунотерапия достаточно безопасна для домашнего применения. Как и в случае с подкожной иммунотерапией, после ее проведения наблюдаются долгосрочные клинические преимущества, хотя рецидивы распространены через 5-10 лет, а в ряде случаев профилактические процедуры могут потерять эффективность в течение 3 лет.
